什么是腹主動(dòng)脈瘤？

腹主動(dòng)脈瘤雖然名字里有個(gè)“瘤”字，但其并不是實(shí)體腫瘤，而是腹主動(dòng)脈的擴(kuò)張?jiān)斐傻牟∽?。隨著人年齡的增長(zhǎng)，腹主動(dòng)脈會(huì)發(fā)生動(dòng)脈硬化，管壁里維持血管形態(tài)的成分會(huì)越來(lái)越少，從而導(dǎo)致動(dòng)脈出現(xiàn)局部擴(kuò)張。正常成人腹主動(dòng)脈直徑約為1.5-2.0厘米，當(dāng)擴(kuò)張部分的口徑超過(guò)正常血管直徑1.5倍則被稱為“腹主動(dòng)脈瘤”。

圖一：腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤不是惡性腫瘤，因此，不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但值得重視的是，腹主動(dòng)脈瘤同樣可以致命。形象而言，腹主動(dòng)脈瘤就像一個(gè)吹起來(lái)的氣球，如果不停向其中“充氣”，則總有爆裂的一天。一旦破裂，患者很快就會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而失去生命。由于腹主動(dòng)脈位于人體深部，瘤樣擴(kuò)張的早期往往難以呈現(xiàn)明顯癥狀，而一旦發(fā)作腹痛，大多意味著破裂，死亡率極高，因而被稱為“沉默的殺手”。

腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者死亡率可以高達(dá)60–70%，甚至超過(guò)80%，而如果是在破裂前平診手術(shù)，死亡率只有不到5%，介入治療的死亡率更低?？梢?，腹主動(dòng)脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)，適時(shí)干預(yù)是提高生存率降低死亡率的關(guān)鍵。

哪些人應(yīng)當(dāng)提防腹主動(dòng)脈瘤？

通常來(lái)說(shuō)，腹主動(dòng)脈瘤的患者大多是65歲以上的老人，男性多見，但平時(shí)是沒(méi)有癥狀的，有腹主動(dòng)脈瘤家族史的患者應(yīng)當(dāng)提高警惕。

實(shí)際上，大家也是可能發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的，您可以試著平臥時(shí)輕輕觸摸腹部，如果能摸到一個(gè)隨著心臟跳動(dòng)的包塊，就很可能是腹主動(dòng)脈瘤，通常瘦人比較容易摸到，如果胖人摸到，很可能瘤體已經(jīng)很大，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查明確診斷。

有研究者建議，50歲以后常規(guī)體檢時(shí)做腹主動(dòng)脈彩超。筆者認(rèn)為，作為一種無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，彩超操作簡(jiǎn)便，價(jià)格相對(duì)易于接受，可以作為臨床篩查的首選手段。

更精確的檢查手段主要是CT血管造影，通過(guò)CT可以判斷動(dòng)脈瘤累及的范圍、直徑以及是否瘤體上下兩端尚有正常的血管，這決定了動(dòng)脈瘤可選擇的治療手段。

哪些癥狀提示動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤破裂？

圖二：腹主動(dòng)脈瘤破裂

以腹痛為初始癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者，如果沒(méi)有其他原因，臨床上就診斷為破裂或先兆破裂。

腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，往往會(huì)伴隨劇烈腹痛，大多數(shù)患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡，少部分患者可以到達(dá)醫(yī)院，此時(shí)往往會(huì)伴隨休克表現(xiàn)，患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、心率快、血壓低等表現(xiàn)，有些人出現(xiàn)意識(shí)障礙。

查體可發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，有明顯壓痛，一些患者可以出現(xiàn)大面積腰背部的皮下瘀斑。此時(shí)最準(zhǔn)確的確診手段是增強(qiáng)CT，可以見到腹主動(dòng)脈破裂的表現(xiàn)，動(dòng)脈瘤壁和周圍組織界限不清，后腹膜增厚，結(jié)構(gòu)紊亂。

哪些患者需要外科手術(shù)治療？

腹主動(dòng)脈瘤一旦形成，大多會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸增大，一般速率<1-6mm/年。如果患者吸煙則會(huì)加速動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張。

有研究者在對(duì)15475例腹主動(dòng)脈瘤直徑>30mm的患者研究分析中發(fā)現(xiàn)，吸煙者每年腹主動(dòng)脈瘤直徑平均增大3.5mm，比不吸煙的快兩倍。這也就是為什么血管外科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈瘤患者都要強(qiáng)調(diào)戒煙的原因。

腹主動(dòng)脈瘤直徑越大，破裂的幾率越大。5.5cm以上的動(dòng)脈瘤有40%會(huì)在5年內(nèi)破裂，如果不處理的話，這部分患者平均生存期是17個(gè)月。國(guó)內(nèi)一般對(duì)直徑超過(guò)4.5-5cm，或者在隨診觀察過(guò)程中每年直徑增加大于0.5cm的腹主動(dòng)脈瘤，建議盡快外科干預(yù)。

手術(shù)治療方式有哪些？

外科干預(yù)的主要手段一是對(duì)病變腹主動(dòng)脈行人工血管置換（開腹手術(shù)），另一個(gè)是介入下覆膜支架植入（微創(chuàng)手術(shù)），類似于將人造血管內(nèi)嵌在腹主動(dòng)脈內(nèi)，從而從內(nèi)部重建管道，讓血流在人工血管里流動(dòng)，避免對(duì)瘤壁產(chǎn)生壓力，從而避免破裂。

前者的優(yōu)點(diǎn)在于徹底，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多。后者的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)，可以局麻下完成治療，安全，圍手術(shù)期死亡率低；缺點(diǎn)在于需要后續(xù)嚴(yán)密隨診，隨診方法主要是CT，一些患者會(huì)因?yàn)閮?nèi)漏，需要二次干預(yù)。

介入治療通常可以局部麻醉下，在雙側(cè)大腿根部切兩個(gè)1cm左右的切口就能完成手術(shù)。術(shù)中基本不需輸血，由于不需要開腹，也就避免了術(shù)中臟器損傷、后腹膜神經(jīng)叢破壞及腹腔感染等問(wèn)題，總體的安全性大大提高，對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量有較好的保護(hù)，因此腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)介入治療已經(jīng)成為世界性的趨勢(shì)。

但介入手術(shù)只是隔絕了血流對(duì)瘤壁的沖擊而避免了瘤體的破裂，之前增大的腹主動(dòng)脈依然存在于腹腔內(nèi)，所以對(duì)于一些瘤體巨大、已經(jīng)嚴(yán)重壓迫了胃腸道而影響進(jìn)食，或是壓迫了輸尿管造成腎積水的病例，開腹手術(shù)就成為更適合的治療方式。

腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后需要注意什么？

介入治療靠覆膜支架撐在血管內(nèi)的方式，有時(shí)候人工血管和動(dòng)脈壁之間還有縫隙，或者是血流從沒(méi)有結(jié)扎的腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈返流入瘤腔內(nèi)，導(dǎo)致瘤體進(jìn)一步增大。術(shù)后要嚴(yán)密隨診，一般要求術(shù)后6、12個(gè)月以及今后每年，都要進(jìn)行影像隨診，包括超聲和增強(qiáng)CT。

需要提醒的是，無(wú)論開刀還是微創(chuàng)治療腹主動(dòng)脈，都是采用了人工血管重建血流通道，而人工血管在體內(nèi)最怕感染。正常人體內(nèi)是有細(xì)菌的，尤其是腸道呼吸道和口腔。當(dāng)出現(xiàn)牙齦炎時(shí)，口腔內(nèi)的細(xì)菌有可能入血；或者是腹瀉的時(shí)候，腸粘膜屏障減弱，細(xì)菌入血；如果合并糖尿病或風(fēng)濕免疫病使用激素的話，進(jìn)入循環(huán)的細(xì)菌有可能在人造血管上定居下來(lái)，導(dǎo)致移植物感染，而這種感染往往是災(zāi)難性的。

因此建議有移植物的患者，遇到牙齦炎或鬧肚子、發(fā)燒的時(shí)候及時(shí)、足量、足療程使用一段時(shí)間抗生素，避免發(fā)生人造移植物感染。