原創(chuàng) 課題部 輕舟 常笑健康

　　4月10日，美國生物制藥公司吉利德科學(xué)公司(Gilead)董事長兼首席執(zhí)行官丹尼爾?奧戴(Daniel O’Day)在官網(wǎng)發(fā)表了一封公開信。信中稱，中國已經(jīng)停止瑞德西韋重癥臨床試驗，另外，瑞德西韋同情用藥的數(shù)據(jù)存在局限性。

　　看來瑞德西韋的效果并沒有被證明很理想，終止臨床研究，瑞德西韋就此跌下神壇，目前看來，最有希望對抗新冠病毒的藥物也許就是氯喹了！

　　所以，再來看美國和印度爭搶氯喹的做法，就顯得必要且明智了。3月25日，印度商務(wù)部宣布，停止對美國出口羥氯喹，而就在前幾日，美國FDA剛剛才宣布解除對印度羥氯喹的進(jìn)口禁令。

　　4月4日，印度外貿(mào)總局發(fā)布公告，禁止出口羥氯喹及其制劑。當(dāng)天，特朗普表示已在當(dāng)天上午與印度總理莫迪進(jìn)行了通話，并請求莫迪放行美國訂購的羥氯喹。

　　一方面，美國急需羥氯喹來治療國內(nèi)每日暴增的新冠肺炎患者，另一方面，印度卻禁止羥氯喹出口，兩國火藥味十分濃重。

　　就在4月6日，美國總統(tǒng)特朗普在白宮新冠肺炎疫情簡報會上暗示稱，如果印度不解除對抗瘧疾藥物羥氯喹的出口管控，美國將采取報復(fù)性舉措。

　　羥氯喹對于治療新冠肺炎

　　確有療效嗎

　　羥氯喹到底是怎樣的靈丹妙藥呢？其實，硫酸羥氯喹片由氯喹衍生而出，最初是一種抗瘧疾的藥物，后來在臨床上發(fā)現(xiàn)此類藥物具有輕度免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)的作用。

　　目前硫酸羥氯喹片在風(fēng)濕性疾病中，用途非常廣泛，常用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)締組織病等很多疾病領(lǐng)域。細(xì)挖國內(nèi)外相關(guān)臨床治療指南，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前羥氯喹在免疫系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域處于基礎(chǔ)用藥、一線治療藥物地位，且是安全性最高（可長期用藥，可用于妊娠期婦女）的基石藥物。

　　本來羥氯喹就是這樣一個普通的藥物，但是法國的一篇研究證明，使用羥氯喹配合阿奇霉素聯(lián)合治療COVID-19療效顯著（馬賽方案），再加上特朗普對于馬賽方案的大力推崇，這下將羥氯喹推上風(fēng)口浪尖，成為全球抗疫的明星產(chǎn)品。

　　法國馬賽方案

　　對于羥氯喹的具體臨床研究

　　迪迪?！だ瓰鯛柼貓F(tuán)隊在《International Journal of Antimicrobial Agents》在線發(fā)表的題為“Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial”的研究論文中顯示，使用羥氯喹配合阿奇霉素聯(lián)合治療COVID-19療效顯著，參與研究的患者在治療第5天左右病毒完全消除。

　　在這項 36 人COVID-2019病人（6例無癥狀，22例有上呼吸道感染癥狀，8例有下呼吸道感染癥狀）參與的臨床實驗中，第6天患者鼻咽拭子病毒轉(zhuǎn)陰率：接受羥氯喹和阿奇霉素聯(lián)合治療的為100％；而僅接受羥氯喹單藥治療的患者為57.1％；對照組為12.5％（p<0.001），并且與無癥狀的的患者相比，具有癥狀的患者的藥物療效更顯著。< span="">

　　氯喹在中國的使用效果

　　我國在2月份頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，抗病毒治療措施中，就正式推薦了磷酸氯喹，500mg，2次/日，療程不超過10天。（注：羥氯喹和磷酸氯喹是氯喹的兩種衍生物）

　　其實，我國早在2月7日，廣東省科技廳、廣東省衛(wèi)健委聯(lián)合組織，由中國工程院院士鐘南山主持，全省十余家定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專家參與，共同制定了磷酸氯喹治療新冠肺炎的多中心協(xié)作方案和專家共識，開展臨床試用研究。

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任江山平透露，接受磷酸氯喹治療的病人轉(zhuǎn)陰時間為4.4天，快于其他藥物。同時，接受磷酸氯喹治療的120例患者中無1例發(fā)展為危重型。

　　截至3月4日，累計入組磷酸氯喹治療新冠肺炎患者120例，其中輕型9例，普通型107例，重型4例。服用藥物后，咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰患者110例，其中輕型9例，占比100%（9/9）；普通型97例，占比90.65%（97/107）；重癥4例，占比100%（4/4）；平均用藥后4.4天轉(zhuǎn)陰。

　　3月6日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會介紹，在武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)，住院的760名患者中有285人次使用磷酸氯喹作為治療藥物，此后尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

　　國內(nèi)專家表示，磷酸氯喹作為一個老藥，給我們帶來了新的希望。在臨床上也確實看到了療效。從重癥化率、退熱現(xiàn)象、肺部影像好轉(zhuǎn)的時間、病毒核酸的轉(zhuǎn)陰時間、轉(zhuǎn)陰率、縮短病程等一系列指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)、綜合的研判，用藥組明顯優(yōu)于對照組。此外，在用藥患者中沒有發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的明顯的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

　　所以說，各個國家都把抗疫的希望寄托給羥氯喹，正是這基于一系列的研究及其良好的臨床效果（最起碼截止現(xiàn)在，羥氯喹是一種比較有希望的藥物）。

　　但是，

　　羥氯喹治療新冠肺炎仍然存在質(zhì)疑

　　現(xiàn)在，瑞德西韋已經(jīng)是沒有希望了，但是羥氯喹的臨床療效，其實也存在不同的聲音，現(xiàn)在說它是特效藥還為時過早。

　　根據(jù)《Sicence》的報道，F(xiàn)DA前任領(lǐng)導(dǎo)表示最近的兩種治療COVID-19的瘧疾藥物的緊急使用授權(quán)（EUA）是基于臨床治療微弱的證據(jù)，已經(jīng)危及了研究該藥物治療COVID-19的真正價值，3月28日緊急授權(quán)使用磷酸氯喹和硫酸羥氯喹的做法損害了FDA的科學(xué)權(quán)威，因為這項授權(quán)不是基于科學(xué)證據(jù) 。

　　就連美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）也從官網(wǎng)上刪除了3天前公布的治療新冠肺炎的藥物氯喹、羥氯喹的關(guān)鍵劑量信息。

　　3月20日，法國科學(xué)家Didier在國際抗菌劑雜志（International Journal of Antimicrobial Agents）發(fā)表論文稱論證了羥氯喹、阿奇霉素聯(lián)合治療的效果。不過兩周后，國際抗微生物生物化學(xué)協(xié)會（ISAC）就在其官方網(wǎng)站上發(fā)表公開信，聲明稱由于羥氯喹和阿奇霉素治療新冠肺炎的非隨機(jī)臨床試驗結(jié)果沒有達(dá)到業(yè)界共識標(biāo)準(zhǔn)，故此撤回相關(guān)論文。

　　所以，羥氯喹和氯喹在治療COVID-19方面到底是否有效，還需要大量科學(xué)有效的臨床數(shù)據(jù)。而現(xiàn)在特朗普對其臨床效果有點(diǎn)夸大和神話。

　　那么

　　印度為什么要禁止出口羥氯喹

　　不夸張的說，印度很可能成為繼中國和歐美之后第三波疫情的“震中”之一。印度的衛(wèi)生條件有多差，小編不想再嘮叨，隨便百度一下，就知道印度人露天上廁所、用手直接抓飯，遍地是垃圾的恒河水被印度人當(dāng)做圣水，如此差的衛(wèi)生條件加上印度醫(yī)療資源的匱乏，印度的情況著實令人擔(dān)憂。

　　事實上，紐約時報于3月27日發(fā)布了一篇有關(guān)印度疫情的文章，作者Laxminarayan教授是一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家和流行病學(xué)家，長期與歐美學(xué)者一起研究印度的人口數(shù)據(jù)。

　　他的團(tuán)隊預(yù)測，現(xiàn)在印度實際的感染人群已經(jīng)達(dá)到21000人。

　　這位教授的研究團(tuán)隊根據(jù)英國和美國的數(shù)據(jù)模型推測，到7月底之前，印度預(yù)計會有3-5億人感染，大部分是無癥狀或輕癥感染者，但有10%的人癥狀會非常嚴(yán)重，并有一百萬到兩百萬人死亡。

　　即便是最保守的預(yù)測，Laxminarayan團(tuán)隊也預(yù)計，印度疫情爆發(fā)高峰期時，至少會有1000萬人感染新冠肺炎。

　　世界衛(wèi)生組織緊急情況計劃主任邁克·瑞安也表示，雖然美國已經(jīng)成為疫情新的中心，但從某種意義上來講，人類對抗新冠疫情能否取得決定性勝利，未來很大程度上將取決于印度控制該病毒的能力。

　　所以，13億人口的印度需要儲備大量的抗疫藥物以應(yīng)對可能大爆發(fā)的疫情。

　　作為全球藥廠的印度，選擇封國、禁止出口藥物等措施實屬保全自己的本能做法。

　　特朗普為何向印度求藥

　　當(dāng)然，能讓特朗普親自向印度求藥，直接反映出，美國的疫情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。據(jù)美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)實時數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截止美東時間4月12日，美國新冠肺炎確診病例數(shù)為555398例，死亡病例為22023例，居全球首位。

　　現(xiàn)在的美國，已經(jīng)完全失控，4月4日，特朗普在白宮記者發(fā)布會上表示，接下來兩周將是美國抗疫最嚴(yán)峻的時刻，死亡人數(shù)將會激增。

　　紐約市6小時之內(nèi)，大量感染者去世，由于死亡人數(shù)太多，停尸間已經(jīng)爆滿。

　　多名醫(yī)生發(fā)聲，告訴公眾疫情真實的情況和醫(yī)療物資短缺的現(xiàn)狀。美國亞美醫(yī)師協(xié)會（CAIPA）主席、執(zhí)行總監(jiān)劉季高博士說：“（紐約的）情況非常非常糟糕，大部分的醫(yī)院如此，尤其是比較平民化的醫(yī)院，很多病人根本就沒有病床，只能躺在地上，一排一排地躺在地上。醫(yī)院什么都缺，口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡根本就不夠，很多醫(yī)護(hù)人員的口罩要用一個禮拜?！?/span>

　　如此嚴(yán)峻的疫情之下，特朗普卻極力推崇“治療新冠”的特效藥，正是氯喹和羥氯喹，按照特朗普的說法，這兩種藥物對于新冠病毒有“令人難以置信”的特效，是“上帝送給美國的禮物”。

　　盡管美國疾控中心已經(jīng)多次對特朗普的不負(fù)責(zé)任言論進(jìn)行辟謠，但特朗普依舊在我行我素繼續(xù)吹捧這兩種所謂的新冠特效藥，同時還表示他已經(jīng)下令讓美國采購儲備了3000萬劑羥氯喹藥物，準(zhǔn)備用于治療新冠肺炎。

　　可見，特朗普是把抗疫的希望寄托給了被其神話過的羥氯喹，而印度是全球羥氯喹最大的生產(chǎn)地，所以特朗普才威脅印度取消出口限制。

　　美國明搶羥氯喹的背后

　　說明了什么

　　美國不惜在全世界公開威脅印度取消對羥氯喹的出口管控，這背后說明，一方面，到目前為止，即便羥氯喹的臨床療效有一定爭議，但是基于一些臨床實驗來看，羥氯喹還是有希望治療新冠病毒的一種藥物；另一方面，也說明印度和美國，甚至全世界疫情都非常的嚴(yán)重，只能竭盡所能，背水一戰(zhàn)。

　　01

　　羥氯喹是一個有希望治療新冠肺炎的藥物

　　全球醫(yī)療調(diào)查公司Sermo針對此次新冠肺炎疫情，對全球30個國家的6227名?？漆t(yī)生進(jìn)行了調(diào)查。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

　　在治療新冠肺炎患者的醫(yī)生中，有37%的人認(rèn)為羥氯喹是15種調(diào)查藥物中“最有效的”。

　　在美國以外，羥氯喹適用于診斷為輕至重度癥狀的患者，而在美國，它最常用于重癥患者。

　　羥氯喹的使用在西班牙最為普遍，72%的受訪醫(yī)生表示他們曾開過羥氯喹處方；其次是意大利，占49%；在日本最不受歡迎，只有7%的醫(yī)生曾使用羥氯喹治療新冠肺炎。

　　那么，羥氯喹到底是不是治療新冠肺炎的特效藥呢？前面已經(jīng)說過，關(guān)于羥氯喹，現(xiàn)在臨床有效的證據(jù)還是很缺乏，說服力也很微弱，特朗普身邊的福奇博士都直言不諱：羥氯喹治療新冠肺炎缺乏有效臨床證據(jù)。

　　不過目前，疫苗的成功上市還遙遙無期，而因新冠病毒死亡的患者與日俱增，基于羥氯喹現(xiàn)在已有的臨床研究結(jié)果，我們只能將其作為最有效的治療藥物，這在某種程度上說，羥氯喹帶來更多的是希望和信念。

　　02

　　美國和印度都在“背水一戰(zhàn)”

　　全球藥廠印度不惜采取限制出口、減少收入的方式保全本國藥品供應(yīng)，傲嬌的美國不惜采用威脅的方式逼迫印度取消限制，這都說明兩個國家，對于疫情的控制，已經(jīng)沒有更好的辦法，只能將希望寄托給羥氯喹、馬賽方案等現(xiàn)成的措施。

　　事實上，印度政府已經(jīng)下令全國封鎖21天，每一條街道都被清空，這對于國民教育水平很低的印度來說，執(zhí)行一場全球最為嚴(yán)厲的封鎖令挑戰(zhàn)非常大。

　　除此之外，印度還采取了很多我們看不到的成本低、效果好的抗疫方式。為應(yīng)對民眾從境外疫情嚴(yán)重國家返回印度，印度人并沒有使用強(qiáng)硬的隔離手段，也沒有高科技設(shè)備監(jiān)控民眾的隔離情況，而是將每一位回國的乘客的手背上，印上“居家隔離”的標(biāo)簽（這種標(biāo)簽是一種非常難以洗掉的墨水，需要兩周才能洗掉），這樣就可以讓所有人都能對他們是否外出進(jìn)行監(jiān)督。

　　印度的手機(jī)普及率比較高，國家要求運(yùn)營商在民眾通話時，插入防范病毒的音頻建議，每個人在撥打電話是必須先聽完病毒宣傳錄音，才能接通電話，幾乎讓所有印度人都意識到事態(tài)的嚴(yán)重性（相比于西方國家罰款的辦法，可以說是廉價又有效）。

　　美國應(yīng)對疫情總結(jié)下來有三點(diǎn)：

　　一是切斷傳播源，禁止歐洲國家的人前往美國；

　　二是在經(jīng)濟(jì)方面，對因為疫情受到影響的企業(yè)和個人提供補(bǔ)貼、貸款延期、減輕稅收等政策；

　　三是在政治方面，特朗普呼吁所有政內(nèi)人士放下所有的紛爭，共同抗疫。

　　但是，盡管美國和印度都竭盡所能采取了各種辦法防控疫情，面對每天幾萬確診病例的增長，還是希望有快速救命的藥物能夠用于臨床，挽救更多的患者。

　　寫在最后：

　　還是那句話，只有全球疫情終結(jié)，才算真正意義上的終結(jié)。

　　不管是美國還是印度，不管限制出口還是威脅取消出口，都是為了抗擊疫情在做出努力，兩國領(lǐng)導(dǎo)人出于為本國考慮，都將羥氯喹作為最有希望的治療藥物，而不惜代價將藥物留在本國，這反映出兩國的疫情確實嚴(yán)重。

　　期待羥氯喹經(jīng)過時間驗證，真的有效。

　　原標(biāo)題：《瑞德西韋終止臨床研究，美國明搶印度的羥氯喹，這背后說明了什么？》