本文轉(zhuǎn)自3月15日微信公號(hào)“華山感染”，作者：張文宏，阮巧玲。

大流行狀態(tài)下的國際抗疫與中國應(yīng)對(duì)

國際戰(zhàn)疫動(dòng)態(tài)與展望（二）

本周是世界抗疫開始后最為慌亂無序的一周——3月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）官宣新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行狀態(tài)后，歐洲出現(xiàn)了暴發(fā)的態(tài)勢，成為世界疫情的中心。

截止3月15日早8點(diǎn)全球疫情

美國病例數(shù)增加，美國疾控早期抗疫是否及時(shí)遭到眾議院質(zhì)詢，特朗普的抗疫策略成為輿論的中心；

英國首相宣布放棄積極抗疫，首次拋出群體免疫策略；

德國總理宣布德國感染率最終可能會(huì)達(dá)到60%，但是德國采取了積極的備戰(zhàn)備荒態(tài)勢；

法國：沒有太多的決心，夾雜在英國和德國之間，“不是太好，也不是太糟糕”（筆者與法國抗疫國家級(jí)專家溝通的原話）；

意大利：繼續(xù)處于崩潰的邊緣，中國和世界其他國家啟動(dòng)援助，履行世界共同體義務(wù)；

旅歐與旅美華裔：陷入“是暫時(shí)回國躲避瘟疫還是繼續(xù)留在當(dāng)?shù)剡吙挂哌吷睢钡拿苤小?/p>

我們非常非常幸運(yùn)，在春節(jié)期間斷然通過封城和全社會(huì)一級(jí)響應(yīng)動(dòng)員取得初步抗疫的階段性勝利。

一個(gè)多月過去，世界各國的抗疫過程就像奧運(yùn)會(huì)長跑比賽，前面幾圈看不出來，后來各地抗疫成績慢慢拉開了差距。

No.1

各國首腦的發(fā)言有區(qū)別，

歐美抗疫背后的邏輯就是一個(gè)

美國總統(tǒng)特朗普

宣布因新冠疫情進(jìn)入國家緊急狀態(tài)

特朗普宣布國家緊急狀態(tài)（圖片來自白宮官網(wǎng)）

——要求醫(yī)院激活緊急預(yù)案；

——緊急賦予衛(wèi)生部更大權(quán)力，包括：

- 可免除部分醫(yī)療保健設(shè)備提供商的許可要求；

- 增加測試點(diǎn)；

- 擴(kuò)大檢測試劑覆蓋面；

——已動(dòng)員私營部門（公司），攜手戰(zhàn)“疫”，其中包括：

- 谷歌幫助開發(fā)用于檢測和監(jiān)測用的網(wǎng)站系統(tǒng)；

- 沃爾瑪?shù)葓?jiān)持不關(guān)門保證民眾日常需要的供應(yīng)；

——民眾若檢測，現(xiàn)需要數(shù)天出結(jié)果；

——希望很快實(shí)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果

點(diǎn)評(píng)：美國這些策略除了封城和社區(qū)管控之外，其他所有措施與中國的抗疫策略是一致的，即最大程度地開放美國醫(yī)療資源。

英國首相鮑里斯

進(jìn)入抗疫第二階段——“拖延”階段

3月12日英國公布了國內(nèi)的抗疫方案。英國首相鮑里斯在新聞發(fā)布會(huì)上正式宣布英國進(jìn)入抗疫第二階段——“拖延”階段（Delay）。在鮑里斯結(jié)束新聞發(fā)布會(huì)后發(fā)了一篇文章，直接點(diǎn)出英國防疫策略的本質(zhì)。簡單來說，英國的防疫的策略是"不嚴(yán)防死守，容忍疫情緩慢進(jìn)展，期待大部分人在隱匿性感染后無癥狀或僅有輕微癥狀，從而在人群中獲得普遍免疫，以控制疫情"，也就是通過群體免疫力（herd immunity）來防控新型冠狀病毒。

意大利

成為早期防控失敗的典范，當(dāng)前確診病例數(shù)突破2萬，1天內(nèi)新增3497例，病死率已經(jīng)高達(dá)6.8%。醫(yī)療資源已經(jīng)處于擠兌之中，國家宣布選擇性收治患者。

德國

德國總理默克爾說，“當(dāng)病毒已經(jīng)到來，而國民對(duì)這種病毒尚無免疫力，也不存在注射疫苗或是特效藥等選項(xiàng)時(shí)，如果這種情形一直延續(xù)下去，那么該人群就面臨較高的感染比例——專家們預(yù)計(jì)可達(dá)到60-70%。因此這也是為什么特效藥和疫苗的研發(fā)工作正如此高強(qiáng)度地進(jìn)行著?！笔聦?shí)上德國是整個(gè)歐洲在醫(yī)療資源儲(chǔ)備方面準(zhǔn)備最為充沛的國家。目前足以應(yīng)付新增的重癥病例處理。

點(diǎn)評(píng)： 看似各國首腦的發(fā)言有區(qū)別，但歐美抗疫背后的邏輯其實(shí)就是一個(gè)——我要?jiǎng)訂T可以動(dòng)員的最大醫(yī)療資源，迎接可能到來的超級(jí)傳染病。如果國家的醫(yī)療資源可以有效地被組織，我可以應(yīng)付。像德國，目前的病死率是0.2%。不到萬不得已，不會(huì)采取讓社會(huì)停擺的措施（像意大利的局部地區(qū)和中國的武漢）。因?yàn)橐坏┩[，如果沒有一個(gè)強(qiáng)有力的政府，國家會(huì)立即陷入更大的災(zāi)難，死亡人數(shù)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疾病本身。中國早期對(duì)于該病的充分研究，已經(jīng)讓我們了解這個(gè)疾病，病死率可以接受，如果不發(fā)生醫(yī)療擠兌，這個(gè)病可以應(yīng)付得過去。但是前提就是醫(yī)療資源不要發(fā)生擠兌。

No.2

中國經(jīng)驗(yàn)對(duì)世界的貢獻(xiàn)

目前，從表面看只有中國的成績最好，因?yàn)閹缀跬耆C清了本地病例（武漢很快也要清零）。 鐘南山院士團(tuán)隊(duì)、王辰院士和曹彬教授團(tuán)隊(duì)、上海的張文宏團(tuán)隊(duì)等 ，都數(shù)次和國際進(jìn)行了交流，介紹了中國經(jīng)驗(yàn)。就在2天前的中美醫(yī)生對(duì)話中，筆者介紹了上海3000萬人口的城市防控的一些策略，如聯(lián)防聯(lián)控國外是沒辦法學(xué)習(xí)的，但是醫(yī)院的快速應(yīng)對(duì)、加快對(duì)疑似病人的迅速篩查與確診、迅速實(shí)施隔離、縮短確診與住院時(shí)間，是降低醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)暴發(fā)的關(guān)鍵策略。事實(shí)上美國已經(jīng)加快了對(duì)各個(gè)社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)，也提升 了醫(yī)院診斷能力（包括試劑的供應(yīng)與費(fèi)用的覆蓋）。德國則做得更全面。北京和上海都是國際超大型城市，中國 在 超大型城市方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)無非就是：限制人口流動(dòng)和嚴(yán)防輸入，醫(yī)院加大醫(yī)療力量的投入，及時(shí)篩查疑似病人和避免醫(yī)療擠兌。如果醫(yī)療資源配置得當(dāng)，該病的病死率可以控制在1-2%左右，這是可以被接受的病死率范圍。

No.3

英國和德國：一個(gè)策略，2種說法

歐洲新冠最新戰(zhàn)局（圖片來自維基百科）

英國首相鮑里斯希望采取“群體免疫”策略，德國總理默克爾說可能會(huì)有60-70%的人群感染。這種說法事實(shí)上直接就引起了恐慌。特別是旅歐華裔的恐慌。因?yàn)槿绻嬗羞@么多人感染，就可能會(huì)發(fā)生醫(yī)療資源的擠兌，那么是不是會(huì)面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)呢？

其實(shí)英國首相和德國總理表達(dá)的意思是一樣的。這個(gè)疾病已經(jīng)是大流行態(tài)勢，我們沒有辦法采取中國的防控模式。中國防控模式需要?jiǎng)佑么罅康纳鐣?huì)資源，我們做不到。而且經(jīng)濟(jì)一旦停擺，社會(huì)付出的代價(jià)可能會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疾病本身。

事實(shí)上，德國和英國并非什么都沒有做，相信現(xiàn)在德國和英國的做法和美國是一樣的，特別是德國，采購了大量的呼吸機(jī)備用受到一致好評(píng)。這些歐洲國家一方面逐步加大醫(yī)院為可能增加的重癥患者數(shù)量做醫(yī)療儲(chǔ)備。一方面希望盡可能可以延緩大流行峰值的到來。只要把一個(gè)月達(dá)到的峰值逐漸延緩到3個(gè)月到達(dá)峰值，隨著夏天的到來，發(fā)病率下降，隨后就可以順利將該疾病一個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生的病例數(shù)分散到一年中的12個(gè)月內(nèi)逐步處理，化整為零，依靠現(xiàn)在已有的醫(yī)療資源是可以應(yīng)付的。

采取干預(yù)后高峰延遲、峰值降低（圖片來自美國CDC）

那如何可以把該病的峰值降低呢？通過降低社會(huì)接觸密度、有限的人群隔離、避免超級(jí)傳播的發(fā)生，應(yīng)該能夠做到。但是歐美不是中國，沒有一個(gè)強(qiáng)大的政府可以啟動(dòng)人群的聯(lián)防聯(lián)控，也沒有能夠像新加坡那樣在一個(gè)島國上通過800個(gè)門診分區(qū)實(shí)施快速病人發(fā)現(xiàn)和隔離策略降低傳播。那怎么辦？很顯然，通過告知民眾最差的結(jié)局，也就是60-70%的人群會(huì)感染。在這個(gè)背景下，我們?cè)傩家幌盗薪K止大型活動(dòng)的措施，就可以很好地被民眾所理解。歐美國家的居住環(huán)境相對(duì)較為開闊，獨(dú)門獨(dú)院居多，只要民眾減少聚集性大型活動(dòng)，疾病高峰期實(shí)施在家辦公，學(xué)生在家上網(wǎng)課（英國大學(xué)已經(jīng)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)教學(xué)）的措施，可以大幅度地降低本病的傳播。

在這期間，通過大幅度地增加醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力（中國所做的一切已經(jīng)做出了很好的模板），可以最大程度地避免發(fā)生醫(yī)療擠兌。

那意大利為什么會(huì)出現(xiàn)失控呢？就是因?yàn)樵缙趯?duì)該病的警惕性不夠，短期內(nèi)發(fā)生了大量的社區(qū)內(nèi)傳播。意大利“佛系”抗疫的失控對(duì)歐洲其他國家是一個(gè)很好的教訓(xùn)，相信會(huì)有助于其他國家抗疫經(jīng)驗(yàn)的積累。

No.4

英國所謂“群體免疫”策略是否靠譜？

首先看下什么是群體免疫，群體免疫（herd immunity或community immunity）又叫做社區(qū)免疫，也就是當(dāng)足夠多的人對(duì)導(dǎo)致疾病的病原體產(chǎn)生免疫后，使得其他沒有免疫力的個(gè)體因此受到保護(hù)而不被傳染。群體免疫理論表明，當(dāng)群體中有大量個(gè)體對(duì)某一傳染病免疫或易感個(gè)體很少時(shí)，那些在個(gè)體之間傳播的傳染病的感染鏈便會(huì)被中斷。

這種免疫力通常是由于已經(jīng)接種疫苗而獲得，比如天花疫苗的成果研制和接種，使人類或者全體免疫，最終消滅了這種傳染?。ㄕf起來牛痘發(fā)明人琴納就是英國人）；或者來自于人群已經(jīng)普遍接觸或者感染過這種病毒，比如流感。但遺憾的是，截止目前，在此次新冠病毒并沒有疫苗成功來實(shí)現(xiàn)強(qiáng)大的群體免疫。

群體免疫是什么？（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）

英國政府采取這個(gè)策略背后也是有理論的基礎(chǔ)。首先是流行病學(xué)的理論——普遍免疫可以形成穩(wěn)態(tài)。而一個(gè)現(xiàn)實(shí)則是，這次新冠疫情同樣也存在著大部分感染患者為無癥狀或僅為輕癥，可以在不經(jīng)治療或者對(duì)癥治療后自限性痊愈的特點(diǎn)；此外，英國政府在發(fā)布會(huì)上也重申新冠的死亡率是1%。因此，通過放開疫情的防控，讓大量人口感染后自愈獲得免疫力，然后集中醫(yī)療力量救治人群中的危重癥患者，也就是說不在防“感染”上花成本，而盡在防“死亡”上花成本。在控制疫情的同時(shí)不會(huì)因?yàn)閲?yán)格的管控措施犧牲社會(huì)活力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，盡量減小抗擊疫情的代價(jià)，這就是英國所行策略背后的邏輯。

但是這樣的一種“群體免疫“方式看似理論上可行，實(shí)際上是否真的能夠成功，仍然存在著很多不確定的因素。

從中國的經(jīng)驗(yàn)來看，中國竭盡全力保障了公民不受感染，在防控上不惜以犧牲經(jīng)濟(jì)為代價(jià)，在短時(shí)間內(nèi)迅速降低了病毒的社區(qū)內(nèi)傳播，并迅速恢復(fù)社會(huì)秩序，竭力恢復(fù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。但是由于中國國家強(qiáng)大的決心和民眾的配合力，這并不是其他國家都能夠抄的作業(yè)。

    如果做不到像中國這樣短時(shí)間內(nèi)結(jié)束戰(zhàn)斗（2個(gè)月，正好碰到春節(jié)，給社會(huì)合理停擺創(chuàng)造了最佳時(shí)機(jī)）。英國政府很清楚社會(huì)停擺的代價(jià)，所以提出 “群體免疫”策略至少也是一種理論。英國的策略是建立在大部分人在被病毒隱匿性感染后無癥狀或僅有輕微癥狀，從而在人群中獲得普遍免疫的基礎(chǔ)上。但這種策略對(duì)個(gè)體而言是存在風(fēng)險(xiǎn)的，部分輕癥患者會(huì)在無預(yù)警的情況下，驟然進(jìn)展至危重狀態(tài)，且危重患者救治極其困難。實(shí)際情況下，從武漢前期經(jīng)驗(yàn)和目前意大利、伊朗的疫情發(fā)展中，我們知道最大的風(fēng)險(xiǎn)是不加管控的疫情，一旦迅速蔓延，重癥患者增多，若是醫(yī)院應(yīng)對(duì)不充分，有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的擠兌。但是如果管控好，則可以順利過渡到常態(tài)化重癥管理，像德國就是成功的典范。

群體免疫的策略，實(shí)際上不僅僅是一個(gè)科學(xué)的問題，可能會(huì)涉及一些人性和倫理的問題，也可能存在巨大的隱患。在現(xiàn)代社會(huì)科技文明發(fā)展下，我們希望更多人能夠獲得更好生存的權(quán)利，而不是以個(gè)體的微弱力量去面對(duì)自然法則的“優(yōu)勝劣汰”。當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)有一定比例死亡病例的傳染性疾病，在可能實(shí)現(xiàn)科學(xué)防控的情況下，選擇群體免疫這種看似公平的策略，可能存在倫理的風(fēng)險(xiǎn)。

意大利麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的“臨床倫理學(xué)”建議，也提出了醫(yī)療人員應(yīng)該將“更長的預(yù)期壽命”作為評(píng)估中優(yōu)先考慮的因素，而不一定需要按照“先到先得”原則來處理。但這個(gè)措施只有在所有相關(guān)方都已經(jīng)做出一切努力來增加可用資源（在本次疫情中為ICU資源）后才應(yīng)該被執(zhí)行，是在當(dāng)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏時(shí)最后的方案。 所以中國是斷然不會(huì)采取這種根據(jù)“更長的預(yù)期壽命”來采取醫(yī)療救治的。中國近5萬醫(yī)務(wù)人員奔赴武漢，其實(shí)就是不愿意接受有重癥患者不能被救治的狀況。

從目前各國坦然接受新冠病毒的廣泛傳播現(xiàn)實(shí)來看，新冠病毒疫情后續(xù)發(fā)展將不容樂觀，英國等佛系抗擊疫情國家將變成病原輸出國，為醫(yī)療資源更加不發(fā)達(dá)的地區(qū)帶來更大的威脅。

No.5

中國面臨“二次過草地”的挑戰(zhàn)

由于世界上大多數(shù)國家采取的是美式打法，就像在《柳葉刀》雜志發(fā)表論文的倫敦帝國理工學(xué)院的Roy M Anderson所說，主要目的是“降低發(fā)病率和死亡率峰值，使流行曲線更為平穩(wěn)”。

這種管控模式，德國是模范生。采用大流感的管理模式、全民教育、降低社會(huì)活動(dòng)度，通過家庭的自我防護(hù)，降低疫情傳播。同時(shí)醫(yī)院加緊對(duì)重癥患者醫(yī)療資源的準(zhǔn)備。目前看來，德國做的是不錯(cuò)的。但是歐洲其他國家，意大利、西班牙等國家是否能夠做好，還存在較大的不確定性。一旦醫(yī)療資源發(fā)生擠兌，社會(huì)還會(huì)發(fā)生比較大的不確定性。

中國已經(jīng)邁過至暗時(shí)刻。原本以為中國控制良好，世界也會(huì)同步控制，像新加坡、日本以及韓國等東亞國家都做的非常好。但是現(xiàn)在歐洲突然成為疫情的新中心，給我們帶來巨大的不確定性。后續(xù)我國仍然面臨較大的輸入性風(fēng)險(xiǎn)。按照當(dāng)前全球的抗疫情況，本場疫情在今年夏天結(jié)束基本已經(jīng)不可能。如果意大利和伊朗的疫情繼續(xù)向縱深演化，那么新冠的跨年度疫情風(fēng)險(xiǎn)越來越大。

中國下階段面臨的是管控輸入性的巨大風(fēng)險(xiǎn)。上海目前面臨最大的挑戰(zhàn)是境外輸入航班多，上海專家團(tuán)隊(duì)稱我們不得不嚴(yán)陣以待，迎接“二次過草地”的挑戰(zhàn)。

當(dāng)前中國衛(wèi)健委已經(jīng)緊急通知加強(qiáng)全國各地感染科的建設(shè)，包括發(fā)熱門診、隔離觀察病房、臨床微生物檢測等都已經(jīng)緊鑼密鼓地在安排中。依靠中國強(qiáng)大的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，和中國疾控對(duì)已知傳染性疾病的快速直報(bào)體系，中國“二次過草地”一定能夠成功，只不過可能短期內(nèi)不會(huì)結(jié)束戰(zhàn)役。全國人民必須有“抓抗疫，促生產(chǎn)”的思想準(zhǔn)備，直至取得最后的勝利。

文字：張文宏，阮巧玲

注：文中所有圖片均來自網(wǎng)絡(luò)。