本文轉(zhuǎn)自3月15日微信公號(hào)“華山感染”，作者：張文宏，阮巧玲。

大流行狀態(tài)下的國(guó)際抗疫與中國(guó)應(yīng)對(duì)

國(guó)際戰(zhàn)疫動(dòng)態(tài)與展望（二）

本周是世界抗疫開(kāi)始后最為慌亂無(wú)序的一周——3月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）官宣新型冠狀病毒進(jìn)入全球大流行狀態(tài)后，歐洲出現(xiàn)了暴發(fā)的態(tài)勢(shì)，成為世界疫情的中心。

截止3月15日早8點(diǎn)全球疫情

美國(guó)病例數(shù)增加，美國(guó)疾控早期抗疫是否及時(shí)遭到眾議院質(zhì)詢(xún)，特朗普的抗疫策略成為輿論的中心；

英國(guó)首相宣布放棄積極抗疫，首次拋出群體免疫策略；

德國(guó)總理宣布德國(guó)感染率最終可能會(huì)達(dá)到60%，但是德國(guó)采取了積極的備戰(zhàn)備荒態(tài)勢(shì)；

法國(guó)：沒(méi)有太多的決心，夾雜在英國(guó)和德國(guó)之間，“不是太好，也不是太糟糕”（筆者與法國(guó)抗疫國(guó)家級(jí)專(zhuān)家溝通的原話(huà)）；

意大利：繼續(xù)處于崩潰的邊緣，中國(guó)和世界其他國(guó)家啟動(dòng)援助，履行世界共同體義務(wù)；

旅歐與旅美華裔：陷入“是暫時(shí)回國(guó)躲避瘟疫還是繼續(xù)留在當(dāng)?shù)剡吙挂哌吷睢钡拿苤小?/p>

我們非常非常幸運(yùn)，在春節(jié)期間斷然通過(guò)封城和全社會(huì)一級(jí)響應(yīng)動(dòng)員取得初步抗疫的階段性勝利。

一個(gè)多月過(guò)去，世界各國(guó)的抗疫過(guò)程就像奧運(yùn)會(huì)長(zhǎng)跑比賽，前面幾圈看不出來(lái)，后來(lái)各地抗疫成績(jī)慢慢拉開(kāi)了差距。

No.1

各國(guó)首腦的發(fā)言有區(qū)別，

歐美抗疫背后的邏輯就是一個(gè)

美國(guó)總統(tǒng)特朗普

宣布因新冠疫情進(jìn)入國(guó)家緊急狀態(tài)

特朗普宣布國(guó)家緊急狀態(tài)（圖片來(lái)自白宮官網(wǎng)）

——要求醫(yī)院激活緊急預(yù)案；

——緊急賦予衛(wèi)生部更大權(quán)力，包括：

- 可免除部分醫(yī)療保健設(shè)備提供商的許可要求；

- 增加測(cè)試點(diǎn)；

- 擴(kuò)大檢測(cè)試劑覆蓋面；

——已動(dòng)員私營(yíng)部門(mén)（公司），攜手戰(zhàn)“疫”，其中包括：

- 谷歌幫助開(kāi)發(fā)用于檢測(cè)和監(jiān)測(cè)用的網(wǎng)站系統(tǒng)；

- 沃爾瑪?shù)葓?jiān)持不關(guān)門(mén)保證民眾日常需要的供應(yīng)；

——民眾若檢測(cè)，現(xiàn)需要數(shù)天出結(jié)果；

——希望很快實(shí)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果

點(diǎn)評(píng)：美國(guó)這些策略除了封城和社區(qū)管控之外，其他所有措施與中國(guó)的抗疫策略是一致的，即最大程度地開(kāi)放美國(guó)醫(yī)療資源。

英國(guó)首相鮑里斯

進(jìn)入抗疫第二階段——“拖延”階段

3月12日英國(guó)公布了國(guó)內(nèi)的抗疫方案。英國(guó)首相鮑里斯在新聞發(fā)布會(huì)上正式宣布英國(guó)進(jìn)入抗疫第二階段——“拖延”階段（Delay）。在鮑里斯結(jié)束新聞發(fā)布會(huì)后發(fā)了一篇文章，直接點(diǎn)出英國(guó)防疫策略的本質(zhì)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，英國(guó)的防疫的策略是"不嚴(yán)防死守，容忍疫情緩慢進(jìn)展，期待大部分人在隱匿性感染后無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，從而在人群中獲得普遍免疫，以控制疫情"，也就是通過(guò)群體免疫力（herd immunity）來(lái)防控新型冠狀病毒。

意大利

成為早期防控失敗的典范，當(dāng)前確診病例數(shù)突破2萬(wàn)，1天內(nèi)新增3497例，病死率已經(jīng)高達(dá)6.8%。醫(yī)療資源已經(jīng)處于擠兌之中，國(guó)家宣布選擇性收治患者。

德國(guó)

德國(guó)總理默克爾說(shuō)，“當(dāng)病毒已經(jīng)到來(lái)，而國(guó)民對(duì)這種病毒尚無(wú)免疫力，也不存在注射疫苗或是特效藥等選項(xiàng)時(shí)，如果這種情形一直延續(xù)下去，那么該人群就面臨較高的感染比例——專(zhuān)家們預(yù)計(jì)可達(dá)到60-70%。因此這也是為什么特效藥和疫苗的研發(fā)工作正如此高強(qiáng)度地進(jìn)行著?！笔聦?shí)上德國(guó)是整個(gè)歐洲在醫(yī)療資源儲(chǔ)備方面準(zhǔn)備最為充沛的國(guó)家。目前足以應(yīng)付新增的重癥病例處理。

點(diǎn)評(píng)： 看似各國(guó)首腦的發(fā)言有區(qū)別，但歐美抗疫背后的邏輯其實(shí)就是一個(gè)——我要?jiǎng)訂T可以動(dòng)員的最大醫(yī)療資源，迎接可能到來(lái)的超級(jí)傳染病。如果國(guó)家的醫(yī)療資源可以有效地被組織，我可以應(yīng)付。像德國(guó)，目前的病死率是0.2%。不到萬(wàn)不得已，不會(huì)采取讓社會(huì)停擺的措施（像意大利的局部地區(qū)和中國(guó)的武漢）。因?yàn)橐坏┩[，如果沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的政府，國(guó)家會(huì)立即陷入更大的災(zāi)難，死亡人數(shù)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)疾病本身。中國(guó)早期對(duì)于該病的充分研究，已經(jīng)讓我們了解這個(gè)疾病，病死率可以接受，如果不發(fā)生醫(yī)療擠兌，這個(gè)病可以應(yīng)付得過(guò)去。但是前提就是醫(yī)療資源不要發(fā)生擠兌。

No.2

中國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)世界的貢獻(xiàn)

目前，從表面看只有中國(guó)的成績(jī)最好，因?yàn)閹缀跬耆C清了本地病例（武漢很快也要清零）。 鐘南山院士團(tuán)隊(duì)、王辰院士和曹彬教授團(tuán)隊(duì)、上海的張文宏團(tuán)隊(duì)等 ，都數(shù)次和國(guó)際進(jìn)行了交流，介紹了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。就在2天前的中美醫(yī)生對(duì)話(huà)中，筆者介紹了上海3000萬(wàn)人口的城市防控的一些策略，如聯(lián)防聯(lián)控國(guó)外是沒(méi)辦法學(xué)習(xí)的，但是醫(yī)院的快速應(yīng)對(duì)、加快對(duì)疑似病人的迅速篩查與確診、迅速實(shí)施隔離、縮短確診與住院時(shí)間，是降低醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)暴發(fā)的關(guān)鍵策略。事實(shí)上美國(guó)已經(jīng)加快了對(duì)各個(gè)社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)，也提升 了醫(yī)院診斷能力（包括試劑的供應(yīng)與費(fèi)用的覆蓋）。德國(guó)則做得更全面。北京和上海都是國(guó)際超大型城市，中國(guó) 在 超大型城市方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)無(wú)非就是：限制人口流動(dòng)和嚴(yán)防輸入，醫(yī)院加大醫(yī)療力量的投入，及時(shí)篩查疑似病人和避免醫(yī)療擠兌。如果醫(yī)療資源配置得當(dāng)，該病的病死率可以控制在1-2%左右，這是可以被接受的病死率范圍。

No.3

英國(guó)和德國(guó)：一個(gè)策略，2種說(shuō)法

歐洲新冠最新戰(zhàn)局（圖片來(lái)自維基百科）

英國(guó)首相鮑里斯希望采取“群體免疫”策略，德國(guó)總理默克爾說(shuō)可能會(huì)有60-70%的人群感染。這種說(shuō)法事實(shí)上直接就引起了恐慌。特別是旅歐華裔的恐慌。因?yàn)槿绻嬗羞@么多人感染，就可能會(huì)發(fā)生醫(yī)療資源的擠兌，那么是不是會(huì)面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)呢？

其實(shí)英國(guó)首相和德國(guó)總理表達(dá)的意思是一樣的。這個(gè)疾病已經(jīng)是大流行態(tài)勢(shì)，我們沒(méi)有辦法采取中國(guó)的防控模式。中國(guó)防控模式需要?jiǎng)佑么罅康纳鐣?huì)資源，我們做不到。而且經(jīng)濟(jì)一旦停擺，社會(huì)付出的代價(jià)可能會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)疾病本身。

事實(shí)上，德國(guó)和英國(guó)并非什么都沒(méi)有做，相信現(xiàn)在德國(guó)和英國(guó)的做法和美國(guó)是一樣的，特別是德國(guó)，采購(gòu)了大量的呼吸機(jī)備用受到一致好評(píng)。這些歐洲國(guó)家一方面逐步加大醫(yī)院為可能增加的重癥患者數(shù)量做醫(yī)療儲(chǔ)備。一方面希望盡可能可以延緩大流行峰值的到來(lái)。只要把一個(gè)月達(dá)到的峰值逐漸延緩到3個(gè)月到達(dá)峰值，隨著夏天的到來(lái)，發(fā)病率下降，隨后就可以順利將該疾病一個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生的病例數(shù)分散到一年中的12個(gè)月內(nèi)逐步處理，化整為零，依靠現(xiàn)在已有的醫(yī)療資源是可以應(yīng)付的。

采取干預(yù)后高峰延遲、峰值降低（圖片來(lái)自美國(guó)CDC）

那如何可以把該病的峰值降低呢？通過(guò)降低社會(huì)接觸密度、有限的人群隔離、避免超級(jí)傳播的發(fā)生，應(yīng)該能夠做到。但是歐美不是中國(guó)，沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)大的政府可以啟動(dòng)人群的聯(lián)防聯(lián)控，也沒(méi)有能夠像新加坡那樣在一個(gè)島國(guó)上通過(guò)800個(gè)門(mén)診分區(qū)實(shí)施快速病人發(fā)現(xiàn)和隔離策略降低傳播。那怎么辦？很顯然，通過(guò)告知民眾最差的結(jié)局，也就是60-70%的人群會(huì)感染。在這個(gè)背景下，我們?cè)傩家幌盗薪K止大型活動(dòng)的措施，就可以很好地被民眾所理解。歐美國(guó)家的居住環(huán)境相對(duì)較為開(kāi)闊，獨(dú)門(mén)獨(dú)院居多，只要民眾減少聚集性大型活動(dòng)，疾病高峰期實(shí)施在家辦公，學(xué)生在家上網(wǎng)課（英國(guó)大學(xué)已經(jīng)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)教學(xué)）的措施，可以大幅度地降低本病的傳播。

在這期間，通過(guò)大幅度地增加醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力（中國(guó)所做的一切已經(jīng)做出了很好的模板），可以最大程度地避免發(fā)生醫(yī)療擠兌。

那意大利為什么會(huì)出現(xiàn)失控呢？就是因?yàn)樵缙趯?duì)該病的警惕性不夠，短期內(nèi)發(fā)生了大量的社區(qū)內(nèi)傳播。意大利“佛系”抗疫的失控對(duì)歐洲其他國(guó)家是一個(gè)很好的教訓(xùn)，相信會(huì)有助于其他國(guó)家抗疫經(jīng)驗(yàn)的積累。

No.4

英國(guó)所謂“群體免疫”策略是否靠譜？

首先看下什么是群體免疫，群體免疫（herd immunity或community immunity）又叫做社區(qū)免疫，也就是當(dāng)足夠多的人對(duì)導(dǎo)致疾病的病原體產(chǎn)生免疫后，使得其他沒(méi)有免疫力的個(gè)體因此受到保護(hù)而不被傳染。群體免疫理論表明，當(dāng)群體中有大量個(gè)體對(duì)某一傳染病免疫或易感個(gè)體很少時(shí)，那些在個(gè)體之間傳播的傳染病的感染鏈便會(huì)被中斷。

這種免疫力通常是由于已經(jīng)接種疫苗而獲得，比如天花疫苗的成果研制和接種，使人類(lèi)或者全體免疫，最終消滅了這種傳染?。ㄕf(shuō)起來(lái)牛痘發(fā)明人琴納就是英國(guó)人）；或者來(lái)自于人群已經(jīng)普遍接觸或者感染過(guò)這種病毒，比如流感。但遺憾的是，截止目前，在此次新冠病毒并沒(méi)有疫苗成功來(lái)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)大的群體免疫。

群體免疫是什么？（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

英國(guó)政府采取這個(gè)策略背后也是有理論的基礎(chǔ)。首先是流行病學(xué)的理論——普遍免疫可以形成穩(wěn)態(tài)。而一個(gè)現(xiàn)實(shí)則是，這次新冠疫情同樣也存在著大部分感染患者為無(wú)癥狀或僅為輕癥，可以在不經(jīng)治療或者對(duì)癥治療后自限性痊愈的特點(diǎn)；此外，英國(guó)政府在發(fā)布會(huì)上也重申新冠的死亡率是1%。因此，通過(guò)放開(kāi)疫情的防控，讓大量人口感染后自愈獲得免疫力，然后集中醫(yī)療力量救治人群中的危重癥患者，也就是說(shuō)不在防“感染”上花成本，而盡在防“死亡”上花成本。在控制疫情的同時(shí)不會(huì)因?yàn)閲?yán)格的管控措施犧牲社會(huì)活力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，盡量減小抗擊疫情的代價(jià)，這就是英國(guó)所行策略背后的邏輯。

但是這樣的一種“群體免疫“方式看似理論上可行，實(shí)際上是否真的能夠成功，仍然存在著很多不確定的因素。

從中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，中國(guó)竭盡全力保障了公民不受感染，在防控上不惜以犧牲經(jīng)濟(jì)為代價(jià)，在短時(shí)間內(nèi)迅速降低了病毒的社區(qū)內(nèi)傳播，并迅速恢復(fù)社會(huì)秩序，竭力恢復(fù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。但是由于中國(guó)國(guó)家強(qiáng)大的決心和民眾的配合力，這并不是其他國(guó)家都能夠抄的作業(yè)。

    如果做不到像中國(guó)這樣短時(shí)間內(nèi)結(jié)束戰(zhàn)斗（2個(gè)月，正好碰到春節(jié)，給社會(huì)合理停擺創(chuàng)造了最佳時(shí)機(jī)）。英國(guó)政府很清楚社會(huì)停擺的代價(jià)，所以提出 “群體免疫”策略至少也是一種理論。英國(guó)的策略是建立在大部分人在被病毒隱匿性感染后無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，從而在人群中獲得普遍免疫的基礎(chǔ)上。但這種策略對(duì)個(gè)體而言是存在風(fēng)險(xiǎn)的，部分輕癥患者會(huì)在無(wú)預(yù)警的情況下，驟然進(jìn)展至危重狀態(tài)，且危重患者救治極其困難。實(shí)際情況下，從武漢前期經(jīng)驗(yàn)和目前意大利、伊朗的疫情發(fā)展中，我們知道最大的風(fēng)險(xiǎn)是不加管控的疫情，一旦迅速蔓延，重癥患者增多，若是醫(yī)院應(yīng)對(duì)不充分，有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的擠兌。但是如果管控好，則可以順利過(guò)渡到常態(tài)化重癥管理，像德國(guó)就是成功的典范。

群體免疫的策略，實(shí)際上不僅僅是一個(gè)科學(xué)的問(wèn)題，可能會(huì)涉及一些人性和倫理的問(wèn)題，也可能存在巨大的隱患。在現(xiàn)代社會(huì)科技文明發(fā)展下，我們希望更多人能夠獲得更好生存的權(quán)利，而不是以個(gè)體的微弱力量去面對(duì)自然法則的“優(yōu)勝劣汰”。當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)有一定比例死亡病例的傳染性疾病，在可能實(shí)現(xiàn)科學(xué)防控的情況下，選擇群體免疫這種看似公平的策略，可能存在倫理的風(fēng)險(xiǎn)。

意大利麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的“臨床倫理學(xué)”建議，也提出了醫(yī)療人員應(yīng)該將“更長(zhǎng)的預(yù)期壽命”作為評(píng)估中優(yōu)先考慮的因素，而不一定需要按照“先到先得”原則來(lái)處理。但這個(gè)措施只有在所有相關(guān)方都已經(jīng)做出一切努力來(lái)增加可用資源（在本次疫情中為ICU資源）后才應(yīng)該被執(zhí)行，是在當(dāng)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏時(shí)最后的方案。 所以中國(guó)是斷然不會(huì)采取這種根據(jù)“更長(zhǎng)的預(yù)期壽命”來(lái)采取醫(yī)療救治的。中國(guó)近5萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員奔赴武漢，其實(shí)就是不愿意接受有重癥患者不能被救治的狀況。

從目前各國(guó)坦然接受新冠病毒的廣泛傳播現(xiàn)實(shí)來(lái)看，新冠病毒疫情后續(xù)發(fā)展將不容樂(lè)觀，英國(guó)等佛系抗擊疫情國(guó)家將變成病原輸出國(guó)，為醫(yī)療資源更加不發(fā)達(dá)的地區(qū)帶來(lái)更大的威脅。

No.5

中國(guó)面臨“二次過(guò)草地”的挑戰(zhàn)

由于世界上大多數(shù)國(guó)家采取的是美式打法，就像在《柳葉刀》雜志發(fā)表論文的倫敦帝國(guó)理工學(xué)院的Roy M Anderson所說(shuō)，主要目的是“降低發(fā)病率和死亡率峰值，使流行曲線(xiàn)更為平穩(wěn)”。

這種管控模式，德國(guó)是模范生。采用大流感的管理模式、全民教育、降低社會(huì)活動(dòng)度，通過(guò)家庭的自我防護(hù)，降低疫情傳播。同時(shí)醫(yī)院加緊對(duì)重癥患者醫(yī)療資源的準(zhǔn)備。目前看來(lái)，德國(guó)做的是不錯(cuò)的。但是歐洲其他國(guó)家，意大利、西班牙等國(guó)家是否能夠做好，還存在較大的不確定性。一旦醫(yī)療資源發(fā)生擠兌，社會(huì)還會(huì)發(fā)生比較大的不確定性。

中國(guó)已經(jīng)邁過(guò)至暗時(shí)刻。原本以為中國(guó)控制良好，世界也會(huì)同步控制，像新加坡、日本以及韓國(guó)等東亞國(guó)家都做的非常好。但是現(xiàn)在歐洲突然成為疫情的新中心，給我們帶來(lái)巨大的不確定性。后續(xù)我國(guó)仍然面臨較大的輸入性風(fēng)險(xiǎn)。按照當(dāng)前全球的抗疫情況，本場(chǎng)疫情在今年夏天結(jié)束基本已經(jīng)不可能。如果意大利和伊朗的疫情繼續(xù)向縱深演化，那么新冠的跨年度疫情風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。

中國(guó)下階段面臨的是管控輸入性的巨大風(fēng)險(xiǎn)。上海目前面臨最大的挑戰(zhàn)是境外輸入航班多，上海專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)稱(chēng)我們不得不嚴(yán)陣以待，迎接“二次過(guò)草地”的挑戰(zhàn)。

當(dāng)前中國(guó)衛(wèi)健委已經(jīng)緊急通知加強(qiáng)全國(guó)各地感染科的建設(shè)，包括發(fā)熱門(mén)診、隔離觀察病房、臨床微生物檢測(cè)等都已經(jīng)緊鑼密鼓地在安排中。依靠中國(guó)強(qiáng)大的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，和中國(guó)疾控對(duì)已知傳染性疾病的快速直報(bào)體系，中國(guó)“二次過(guò)草地”一定能夠成功，只不過(guò)可能短期內(nèi)不會(huì)結(jié)束戰(zhàn)役。全國(guó)人民必須有“抓抗疫，促生產(chǎn)”的思想準(zhǔn)備，直至取得最后的勝利。

文字：張文宏，阮巧玲

注：文中所有圖片均來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。