央視披露，人身意外傷害險理賠標準與國標“打架”，國標竟被當成保險公司拒賠的“擋箭牌”

 
　　人身意外傷害險理賠標準需要“與時俱進” CFP供圖

　　購買了意外人身傷害險后在交通事故中造成八級傷殘，被保險人要求保險公司支付賠償金———這個看似再合理不過的要求卻被保險公司拒絕了。黑龍江齊齊哈爾市的王玉清老人就經(jīng)歷了這樣一件揪心事。盡管幾經(jīng)周折、耗時數(shù)年后，王玉清最后還是拿到了保險公司的賠償，但是回想起整個維權(quán)過程，王玉清仍是一肚子苦水，感慨萬千。

　　保險公司以什么理由拒賠？保險合同里暗藏什么玄機？記者對此展開了調(diào)查。

　　據(jù)央視《每周質(zhì)量報告》

　　七級以下傷殘保險不賠

　　2011年春天，王玉清終于依法拿到了保險公司三年前就該支付的保險賠償金。

　　2008年5月12日，也就是汶川大地震的那一天，單位派王玉清到江蘇宜興出差。王玉清在宜興乘坐汽車時發(fā)生交通事故，經(jīng)當?shù)鼐轿兴痉ㄨb定部門依據(jù)《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（GB18667—2002）進行了鑒定。結(jié)論為腰部傷殘八級，右上肢傷殘十級。王玉清生活自理能力嚴重下降，生活質(zhì)量受到了很大影響。

　　王玉清所在單位給每個職工都在中國人壽保險公司齊齊哈爾分公司購買了人身意外傷害險。然而，當王玉清要求保險公司履行賠付義務(wù)時，對方卻告訴他不能賠。

　　記者撥打了中國人壽的全國統(tǒng)一客服電話進行求證。客服人員給出的說法是：按保險公司的條款，傷殘八級不在賠付范圍內(nèi)。同時指明其執(zhí)行的是人民銀行制定的相關(guān)標準。但王玉清從未見過這個標準，合同中也沒見過。

　　王玉清自己從網(wǎng)絡(luò)上搜索到了中國人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，他發(fā)現(xiàn)，表中傷殘等級最低只到七級，自己的傷殘情況在表中果然找不到。然而，道路交通事故受傷人員傷殘評定標準中傷殘等級最低為十級。后來保險公司告訴王玉清，拒賠的理由正是他的傷殘情況不符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定。

　　保險公司堅決拒絕調(diào)解

　　王玉清覺得這個結(jié)果難以接受，他想請律師協(xié)助維權(quán)。但律師深知這類官司訴訟成本很高，受害人常常打贏了官司卻賠了錢，于是出于好心為王玉清提供了免費的法律支持。即便如此，王玉清為了能寫出盡量合乎規(guī)定的起訴書，身上兩處傷殘的他強忍病痛，用一年多的時間自學(xué)了基礎(chǔ)法律知識、民法基本原理和多個專業(yè)法。

　　王玉清的起訴書核心內(nèi)容其實只有一句話：被保險人足額繳納了人身意外傷害險的保險金，在發(fā)生意外傷害所導(dǎo)致的殘疾時就應(yīng)該賠付。請求法院判決中國人壽保險公司齊齊哈爾分公司依法賠償。

　　法院接到訴狀后認為，案件事實清楚，案由簡單，而且全國成熟判例非常多，保險公司理當賠付。出于節(jié)約司法資源的考慮，辦案法官試圖促成和解，王玉清也表示同意。但保險公司卻堅決反對調(diào)解。

　　齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長張麗超這樣分析原因：“因為這種(情況)一個賠了，然后它們就會賠很多的，因為發(fā)生這種意外傷害的特別多?！?/p>

　　為了減輕保險公司的“壓力”，法院甚至同意不形成判例，甚至也不形成調(diào)解書，如果保險公司愿意依法賠償，哪怕只賠一部分，王玉清的利益也可以得到一定維護。但是，保險公司依然拒絕了。法院只好依法作出判決：被告人壽保險齊分公司的相關(guān)合同條款將被保險人的傷殘情形限定于中國人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，不適當?shù)嘏懦吮槐ｋU人依法應(yīng)享有的權(quán)利，明顯有違公平原則，本案中應(yīng)認定約定無效。因此判決被告人全額給付保險賠償金6000元。

　　對于這個判決，張麗超認為：“七級以上的（傷殘）都不予理賠，這個就是沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，既然規(guī)定了保險金殘疾程度與保險金給付比例，就應(yīng)該約定人身傷殘的全部情形。所以，我就是從這點認為它限制了投保人的權(quán)利，明顯有悖于公平?！?/p>

　　“拖字訣”阻嚇消費者索賠

　　官司并沒有在一審判決之后畫上句號。

　　張麗超告訴記者，被告保險公司提出上訴，“其實他們心中有一本賬，這個案子該不該賠？該賠。但是這個案子輸了的話，對他很多的案子會非常不利，所以一定要上訴?！?/p>

　　齊齊哈爾市中院民四庭法官朱秀萍告訴記者：“沒有告訴被保險人具體保險的內(nèi)容，沒詳細解釋和告知，而且還把自己的責(zé)任以格式條款的形式免除了，對被保險人是不公平的。所以我們駁回了上訴?！?/p>

　　三年前本該理所當然拿到手的一筆保險賠償金，王玉清三年后在兩級法院的支持下才拿到。保險公司窮盡一切法律手段雖然最后輸了官司，但阻嚇消費者索賠的作用卻非常明顯，通過王玉清案件結(jié)案后記者連續(xù)一年多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)王玉清身邊的同事在被拒賠后都主動放棄了索賠，同時也會放棄投保。

　　王玉清說：“保險公司來賣保險的時候，把好處說得特別好，等發(fā)生意外需要賠了，就這也不行，那也不行———你維權(quán)去吧。”

　　齊齊哈爾中級人民法院民四庭負責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有保險案件的指導(dǎo)工作和保險終審案件的審判工作。據(jù)統(tǒng)計，該院轄區(qū)內(nèi)，保險業(yè)訴訟率第一，通俗的說，就是打官司最多的一個行業(yè)，而且保險公司敗訴率最高。民四庭庭長袁愛民說：“近年來，大約90%以上的案件保險公司都敗訴了，主要原因是保險公司在辦理業(yè)務(wù)過程中，對合同中的一些免責(zé)條款沒有盡到明確的告知義務(wù)?！蓖瑫r還有個現(xiàn)象，保險公司對50%以上敗訴的案件都要上訴，幾乎50%的敗訴案件都不會立即執(zhí)行。這意味著長時期的訴訟，有關(guān)賠償難以及時到位，也就是說———保險的目的沒有達到。

　　央行所訂標準成拒賠擋箭牌

　　專家指出，人民銀行在1998年制定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》當時有著現(xiàn)實的積極意義。但是時至今日保險公司卻把這個標準作為拒賠的擋箭牌。

　　國家行政學(xué)院法學(xué)教研部副教授劉銳認為，1998年中國人民銀行的標準是關(guān)于人身傷殘的一個標準，它與國家標準———道路交通事故受傷人員傷殘評定標準涵蓋的范圍不一樣。人民銀行的標準涵蓋整個人身傷殘領(lǐng)域，而后者僅僅是道路交通事故領(lǐng)域。兩個標準的內(nèi)容也不一樣，人民銀行的標準最低是七級，而后者是十級。從效力來講，在道路交通事故領(lǐng)域，肯定要適用國標，因為這是強制性標準。

　　王玉清這樣的被拒賠案并不是個別現(xiàn)象。記者在調(diào)查中了解到，中國人壽保險公司對所有人民銀行1998年制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》以外的人身傷害案都拒賠。劉銳認為，如果在這方面不規(guī)范，會造成很大的社會問題。保險公司有些做法讓人很傷心。

（責(zé)任編輯：曹子敏）