央視披露，人身意外傷害險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)與國標(biāo)“打架”，國標(biāo)竟被當(dāng)成保險(xiǎn)公司拒賠的“擋箭牌”

 
　　人身意外傷害險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)需要“與時(shí)俱進(jìn)” CFP供圖

　　購買了意外人身傷害險(xiǎn)后在交通事故中造成八級(jí)傷殘，被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)公司支付賠償金———這個(gè)看似再合理不過的要求卻被保險(xiǎn)公司拒絕了。黑龍江齊齊哈爾市的王玉清老人就經(jīng)歷了這樣一件揪心事。盡管幾經(jīng)周折、耗時(shí)數(shù)年后，王玉清最后還是拿到了保險(xiǎn)公司的賠償，但是回想起整個(gè)維權(quán)過程，王玉清仍是一肚子苦水，感慨萬千。

　　保險(xiǎn)公司以什么理由拒賠？保險(xiǎn)合同里暗藏什么玄機(jī)？記者對(duì)此展開了調(diào)查。

　　據(jù)央視《每周質(zhì)量報(bào)告》

　　七級(jí)以下傷殘保險(xiǎn)不賠

　　2011年春天，王玉清終于依法拿到了保險(xiǎn)公司三年前就該支付的保險(xiǎn)賠償金。

　　2008年5月12日，也就是汶川大地震的那一天，單位派王玉清到江蘇宜興出差。王玉清在宜興乘坐汽車時(shí)發(fā)生交通事故，經(jīng)當(dāng)?shù)鼐轿兴痉ㄨb定部門依據(jù)《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GB18667—2002）進(jìn)行了鑒定。結(jié)論為腰部傷殘八級(jí)，右上肢傷殘十級(jí)。王玉清生活自理能力嚴(yán)重下降，生活質(zhì)量受到了很大影響。

　　王玉清所在單位給每個(gè)職工都在中國人壽保險(xiǎn)公司齊齊哈爾分公司購買了人身意外傷害險(xiǎn)。然而，當(dāng)王玉清要求保險(xiǎn)公司履行賠付義務(wù)時(shí)，對(duì)方卻告訴他不能賠。

　　記者撥打了中國人壽的全國統(tǒng)一客服電話進(jìn)行求證?？头藛T給出的說法是：按保險(xiǎn)公司的條款，傷殘八級(jí)不在賠付范圍內(nèi)。同時(shí)指明其執(zhí)行的是人民銀行制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。但王玉清從未見過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，合同中也沒見過。

　　王玉清自己從網(wǎng)絡(luò)上搜索到了中國人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，他發(fā)現(xiàn)，表中傷殘等級(jí)最低只到七級(jí)，自己的傷殘情況在表中果然找不到。然而，道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)中傷殘等級(jí)最低為十級(jí)。后來保險(xiǎn)公司告訴王玉清，拒賠的理由正是他的傷殘情況不符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定。

　　保險(xiǎn)公司堅(jiān)決拒絕調(diào)解

　　王玉清覺得這個(gè)結(jié)果難以接受，他想請(qǐng)律師協(xié)助維權(quán)。但律師深知這類官司訴訟成本很高，受害人常常打贏了官司卻賠了錢，于是出于好心為王玉清提供了免費(fèi)的法律支持。即便如此，王玉清為了能寫出盡量合乎規(guī)定的起訴書，身上兩處傷殘的他強(qiáng)忍病痛，用一年多的時(shí)間自學(xué)了基礎(chǔ)法律知識(shí)、民法基本原理和多個(gè)專業(yè)法。

　　王玉清的起訴書核心內(nèi)容其實(shí)只有一句話：被保險(xiǎn)人足額繳納了人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)金，在發(fā)生意外傷害所導(dǎo)致的殘疾時(shí)就應(yīng)該賠付。請(qǐng)求法院判決中國人壽保險(xiǎn)公司齊齊哈爾分公司依法賠償。

　　法院接到訴狀后認(rèn)為，案件事實(shí)清楚，案由簡(jiǎn)單，而且全國成熟判例非常多，保險(xiǎn)公司理當(dāng)賠付。出于節(jié)約司法資源的考慮，辦案法官試圖促成和解，王玉清也表示同意。但保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)決反對(duì)調(diào)解。

　　齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長(zhǎng)張麗超這樣分析原因：“因?yàn)檫@種(情況)一個(gè)賠了，然后它們就會(huì)賠很多的，因?yàn)榘l(fā)生這種意外傷害的特別多?！?/p>

　　為了減輕保險(xiǎn)公司的“壓力”，法院甚至同意不形成判例，甚至也不形成調(diào)解書，如果保險(xiǎn)公司愿意依法賠償，哪怕只賠一部分，王玉清的利益也可以得到一定維護(hù)。但是，保險(xiǎn)公司依然拒絕了。法院只好依法作出判決：被告人壽保險(xiǎn)齊分公司的相關(guān)合同條款將被保險(xiǎn)人的傷殘情形限定于中國人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，不適當(dāng)?shù)嘏懦吮槐ｋU(xiǎn)人依法應(yīng)享有的權(quán)利，明顯有違公平原則，本案中應(yīng)認(rèn)定約定無效。因此判決被告人全額給付保險(xiǎn)賠償金6000元。

　　對(duì)于這個(gè)判決，張麗超認(rèn)為：“七級(jí)以上的（傷殘）都不予理賠，這個(gè)就是沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，既然規(guī)定了保險(xiǎn)金殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例，就應(yīng)該約定人身傷殘的全部情形。所以，我就是從這點(diǎn)認(rèn)為它限制了投保人的權(quán)利，明顯有悖于公平?！?/p>

　　“拖字訣”阻嚇消費(fèi)者索賠

　　官司并沒有在一審判決之后畫上句號(hào)。

　　張麗超告訴記者，被告保險(xiǎn)公司提出上訴，“其實(shí)他們心中有一本賬，這個(gè)案子該不該賠？該賠。但是這個(gè)案子輸了的話，對(duì)他很多的案子會(huì)非常不利，所以一定要上訴?！?/p>

　　齊齊哈爾市中院民四庭法官朱秀萍告訴記者：“沒有告訴被保險(xiǎn)人具體保險(xiǎn)的內(nèi)容，沒詳細(xì)解釋和告知，而且還把自己的責(zé)任以格式條款的形式免除了，對(duì)被保險(xiǎn)人是不公平的。所以我們駁回了上訴?！?/p>

　　三年前本該理所當(dāng)然拿到手的一筆保險(xiǎn)賠償金，王玉清三年后在兩級(jí)法院的支持下才拿到。保險(xiǎn)公司窮盡一切法律手段雖然最后輸了官司，但阻嚇消費(fèi)者索賠的作用卻非常明顯，通過王玉清案件結(jié)案后記者連續(xù)一年多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)王玉清身邊的同事在被拒賠后都主動(dòng)放棄了索賠，同時(shí)也會(huì)放棄投保。

　　王玉清說：“保險(xiǎn)公司來賣保險(xiǎn)的時(shí)候，把好處說得特別好，等發(fā)生意外需要賠了，就這也不行，那也不行———你維權(quán)去吧?！?/p>

　　齊齊哈爾中級(jí)人民法院民四庭負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有保險(xiǎn)案件的指導(dǎo)工作和保險(xiǎn)終審案件的審判工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院轄區(qū)內(nèi)，保險(xiǎn)業(yè)訴訟率第一，通俗的說，就是打官司最多的一個(gè)行業(yè)，而且保險(xiǎn)公司敗訴率最高。民四庭庭長(zhǎng)袁愛民說：“近年來，大約90%以上的案件保險(xiǎn)公司都敗訴了，主要原因是保險(xiǎn)公司在辦理業(yè)務(wù)過程中，對(duì)合同中的一些免責(zé)條款沒有盡到明確的告知義務(wù)?！蓖瑫r(shí)還有個(gè)現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司對(duì)50%以上敗訴的案件都要上訴，幾乎50%的敗訴案件都不會(huì)立即執(zhí)行。這意味著長(zhǎng)時(shí)期的訴訟，有關(guān)賠償難以及時(shí)到位，也就是說———保險(xiǎn)的目的沒有達(dá)到。

　　央行所訂標(biāo)準(zhǔn)成拒賠擋箭牌

　　專家指出，人民銀行在1998年制定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》當(dāng)時(shí)有著現(xiàn)實(shí)的積極意義。但是時(shí)至今日保險(xiǎn)公司卻把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為拒賠的擋箭牌。

　　國家行政學(xué)院法學(xué)教研部副教授劉銳認(rèn)為，1998年中國人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)于人身傷殘的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，它與國家標(biāo)準(zhǔn)———道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的范圍不一樣。人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)涵蓋整個(gè)人身傷殘領(lǐng)域，而后者僅僅是道路交通事故領(lǐng)域。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容也不一樣，人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)最低是七級(jí)，而后者是十級(jí)。從效力來講，在道路交通事故領(lǐng)域，肯定要適用國標(biāo)，因?yàn)檫@是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。

　　王玉清這樣的被拒賠案并不是個(gè)別現(xiàn)象。記者在調(diào)查中了解到，中國人壽保險(xiǎn)公司對(duì)所有人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》以外的人身傷害案都拒賠。劉銳認(rèn)為，如果在這方面不規(guī)范，會(huì)造成很大的社會(huì)問題。保險(xiǎn)公司有些做法讓人很傷心。

（責(zé)任編輯：曹子敏）