發(fā)布時(shí)間:2020-03-12 22:06 | 來源:財(cái)經(jīng)網(wǎng) 2019-06-05 16:50:55 | 查看:1333次
院內(nèi)感染防控作為醫(yī)院的一項(xiàng)“非營利”工作,漏洞百出。隨著監(jiān)管加強(qiáng)、醫(yī)保支付的調(diào)控,正在推動醫(yī)院守好這一關(guān)
文 辛穎 | 編輯 王小
每一位醫(yī)務(wù)人員工作中“偶然”的僥幸,最終匯成了這場“必然”的悲劇。
2019年4月,廣東順德一醫(yī)院腸病毒院內(nèi)感染暴發(fā),5名新生兒死亡。一個(gè)月后,江蘇省東臺市人民醫(yī)院又一次大規(guī)模醫(yī)院感染呈現(xiàn)在公眾面前,截至記者發(fā)稿已確認(rèn)有69例血液透析患者感染丙肝病毒。專家組調(diào)查認(rèn)定,是因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成。
東臺市衛(wèi)健委介紹,5月13日發(fā)現(xiàn)丙肝病毒疑似院內(nèi)感染后,對在東臺市人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的161名患者進(jìn)行篩查,5月16日篩查結(jié)果顯示,共有69人感染丙肝病毒,其中男性50人,女性19人,年齡最大者77歲,最小者26歲。
事實(shí)查清后,東臺市人民醫(yī)院黨委書記、院長殷衛(wèi)國和分管副院長宋小平被直接免職,共給予16名相關(guān)責(zé)任人不同程度問責(zé)處分。
醫(yī)院感染并不罕見。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象,即被視為醫(yī)院感染暴發(fā),這也是醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。
多位醫(yī)院感染防控專家向《財(cái)經(jīng)》記者表示,沒有人能夠?qū)⑨t(yī)院感染降為零,這是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)且復(fù)雜的醫(yī)學(xué)“戰(zhàn)場”,但如此規(guī)模的丙肝病毒醫(yī)院感染暴發(fā),其中必然存在嚴(yán)重的人為“漏洞”。
《財(cái)經(jīng)》記者梳理近年來的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)現(xiàn),醫(yī)院院長等第一負(fù)責(zé)人多被直接免職,最嚴(yán)重的涉案者甚至被刑事處罰。然而,雷霆手段之下,卻仍發(fā)生如此嚴(yán)重的感染事件,也是源于醫(yī)院內(nèi)感染防控存在諸多漏洞。
層層防控卻節(jié)節(jié)潰敗
與此次東臺市人民醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)原因類似,此前廣東南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院的感染事件,國家衛(wèi)健委就通報(bào)認(rèn)定,“是因?yàn)獒t(yī)院管理工作松懈,醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實(shí),未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染等造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故”,順德醫(yī)院存在感染專職人員配置不足、監(jiān)管培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位、醫(yī)院感染防控意識和意愿不強(qiáng)等問題。
醫(yī)院感染,指住院病人在醫(yī)院內(nèi)被感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。
此次事件涉及的東臺市人民醫(yī)院血透科感染,早在官方正式調(diào)查結(jié)果出來之前,業(yè)內(nèi)就有消息流傳,是由于不同患者共用“肝素”注射器導(dǎo)致的大規(guī)模感染,而這一違規(guī)操作也曾出現(xiàn)在2016年陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院的血透患者丙肝感染事件中。
醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位,這幾乎是近年來院內(nèi)感染暴發(fā)調(diào)查結(jié)果中出現(xiàn)頻率最高的原因,然而往往無法精準(zhǔn)定位導(dǎo)致感染的操作環(huán)節(jié)。
最終,此次專家組調(diào)查結(jié)果明確否認(rèn)了有一次性耗材重復(fù)使用的情況,但也并未給出具體原因。
經(jīng)專家組認(rèn)定,該事件主要原因是由于醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生消毒、透析時(shí)所使用的相關(guān)設(shè)備消毒以及透析區(qū)域消毒措施執(zhí)行不規(guī)范造成的;血透室人力資源配置不足;且丙肝病人血透隔離區(qū)與正常透析區(qū)存在通道共用。
“專家組在醫(yī)院檢查出感控操作漏洞很容易,但是找出真正的問題環(huán)節(jié)卻很難。尤其當(dāng)暴發(fā)規(guī)模擴(kuò)大,證據(jù)鏈逐漸斷裂,想要找到最初的源頭十分困難?!鄙虾J腥鸾疳t(yī)院感控科主任倪語星對《財(cái)經(jīng)》記者說。
實(shí)際上,難以抽出線頭,這一方面是醫(yī)院感染的復(fù)雜性,另一方面也與“一線”監(jiān)測不及時(shí)有關(guān)。而最好的防控醫(yī)院感染擴(kuò)大的機(jī)會都掌握在各科室一線臨床人員的手中。
北京市某三甲醫(yī)院感控科主任對《財(cái)經(jīng)》記者說,“短時(shí)間內(nèi)3人同源性感染即認(rèn)定為院內(nèi)感染暴發(fā),因此同一科室有兩人出現(xiàn)相同癥狀時(shí),就應(yīng)該提高警惕,但不是所有醫(yī)務(wù)人員都有這樣的意識?!?/span>
此次醫(yī)院感染暴發(fā),各方對發(fā)現(xiàn)時(shí)間的表述略有出入。東臺市衛(wèi)健委接受中國之聲采訪時(shí)介紹,4月22日,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)首個(gè)感染丙肝病例,5月13日,又發(fā)現(xiàn)一例,并在確診后的5月16日上報(bào)。但據(jù)《財(cái)新》報(bào)道,有患者家屬表示,3月即有感染情況發(fā)生。
按規(guī)定,10例以上的醫(yī)院感染事件為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,事故發(fā)生兩小時(shí)內(nèi)即應(yīng)由事故發(fā)生單位向縣級人民政府報(bào)告,并逐級上報(bào)到國務(wù)院。
東臺市衛(wèi)健委對《財(cái)經(jīng)》記者表示,本次事件我們是嚴(yán)格按規(guī)范上報(bào)的,并且衛(wèi)健委對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染控制檢查,每年不少于兩次。
漏報(bào)頗多
根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的研究報(bào)告,發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染患病率為8.5%,中低收入國家醫(yī)院感染患病率顯著增高,約為15.5%。
有一位業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者介紹,目前中國沒有全國范圍的醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì),而各省的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一,數(shù)據(jù)普遍低于國外5%-10%的感染率。2018年,北京市院內(nèi)感染發(fā)病率約在4%,上海約在3%(占全部住院患者的比例)。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能存在偏差,也和現(xiàn)在通用的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》仍是2001年出臺的有關(guān),“有些醫(yī)院使用的是美國2009年出臺的醫(yī)院感染檢測診斷標(biāo)準(zhǔn),但這樣的醫(yī)院也不多”。
上述三甲醫(yī)院科主任對《財(cái)經(jīng)》記者分析,“醫(yī)院感染防控的一些要求僅是原則性的,具體到實(shí)踐每一個(gè)環(huán)節(jié)中如何落實(shí)才能達(dá)到效果,需要臨床根據(jù)循證進(jìn)一步細(xì)化。”
國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對媒體表示,目前,中國院感報(bào)告率和實(shí)際發(fā)生率之間有很大差異,漏報(bào)問題很嚴(yán)重,差不多相差7倍多。
近年的公開資料顯示,中國醫(yī)院感染發(fā)病率仍明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家水平,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率約為美國的5倍。
4月廣東省南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā),未按規(guī)定報(bào)告感染情況,院長被免職,該院被取消三甲資格。
國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦亞輝在5月14日公開強(qiáng)調(diào),有相當(dāng)一部分醫(yī)院管理者對感染防控工作的認(rèn)識,還停留在“無過即是功”“只有投入沒有產(chǎn)出”的層面。要加強(qiáng)院感信息公開,及時(shí)預(yù)警院感風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)查找風(fēng)險(xiǎn)原因,防范感染聚集和暴發(fā)事件的發(fā)生。
為確保院內(nèi)感染案例不被漏報(bào),衛(wèi)健委近日發(fā)布文件,提出要建立完善的國家級、省級、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級感染監(jiān)測控制體系。
國家衛(wèi)健委婦幼司相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者,對于新生兒的院內(nèi)感染密切關(guān)注并配合醫(yī)政醫(yī)管局的工作,目前沒有對醫(yī)院感染發(fā)病率的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
主動投入院內(nèi)感染控制
就69名丙肝感染者的救治工作,東臺市衛(wèi)健委向《財(cái)經(jīng)》記者介紹,目前的治療方案是使用“擇必達(dá)”藥物進(jìn)行抗病毒治療。其中,11名轉(zhuǎn)氨酶高于200的病人,入院治療。另外58人進(jìn)行門診治療。
在救治期間所產(chǎn)生的費(fèi)用由院方承擔(dān)。不過,醫(yī)院也并不需要承擔(dān)所有支出。東臺市大病醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的未退休參保人員,丙肝住院治療費(fèi)用,醫(yī)保報(bào)銷比例可達(dá)80%。
而對于這場“飛來橫禍”,除了免費(fèi)治療之外,院方公告中暫未涉及賠償內(nèi)容。
“如果不是醫(yī)院感染暴發(fā),監(jiān)管部門公開責(zé)任認(rèn)定,在普通的院內(nèi)感染中,是很難有證據(jù)證明患者的感染是由醫(yī)院失職導(dǎo)致的?!闭憬文柯蓭熓聞?wù)所章李向《財(cái)經(jīng)》記者分析,感染者有權(quán)依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法等規(guī)定訴請民事賠償,可以治愈的患者,應(yīng)當(dāng)賠償護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金等,為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用;針對無法完全治愈、最終造成肝功能損害的患者,還應(yīng)根據(jù)其人身損害傷殘等級賠償患者的殘疾賠償金。
無論此事件最終醫(yī)患雙方是否能夠和解,但可以確定院內(nèi)感染防控將會受到衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)的關(guān)注。
在醫(yī)院感染防控科工作的一位人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者,近幾年,開始主動參加一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的會議和培訓(xùn),為了讓院領(lǐng)導(dǎo)知道增加院內(nèi)感染防控投入的重要性,她必須要詳細(xì)測算出每增加一例院內(nèi)感染,對醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的影響、成本的增加、收入的減少等,所有這些利益權(quán)衡都要化成一個(gè)實(shí)際的數(shù)字,擺在院領(lǐng)導(dǎo)面前,而不僅是監(jiān)管機(jī)構(gòu)一疊疊的文件。
這一方式正在被諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用,醫(yī)院獲益良多。
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師陳文森在其文章中介紹,選取12所醫(yī)院255個(gè)病例和對照研究,結(jié)果顯示,每發(fā)生一例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎后肺炎患者(VAP),患者需多支出10萬多元,多在ICU住11.72天,多住院15.53天。而每控制好一例感染,ICU可以多收治0.76例新患者。2015年相對于2014年,預(yù)防VAP345例,醫(yī)院和患者的總收益為0.61億元。
然而,即使這樣精確的測算也未必能受到足夠的重視。“在感控科的同業(yè)會議上,經(jīng)常聽到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視、資金投入不夠這類反饋?!蹦哒Z星坦言,這一情況在改變,但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
2018年12月,江西南昌兩家洗滌中心被爆出“混洗帶血床單”,其所承擔(dān)的20多家醫(yī)院床單、病號服、手術(shù)服等醫(yī)用品違規(guī)清洗,不僅沒有按照科室分開的要求,將各類全部混在一起,洗滌時(shí)間也大大縮短,消毒溫度未能達(dá)標(biāo)。
中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示,醫(yī)院在消毒問題上始終不夠重視,原因之一就是在消毒這種環(huán)節(jié)上壓縮成本。
醫(yī)院感控的投入體現(xiàn)在各個(gè)科室的方方面面,這絕不僅是某一科室空間規(guī)劃的改良、提高人員配比等就能解決的問題,如何配比有限的人、財(cái)、物,對醫(yī)院管理者也提出更高的要求。
倪語星介紹,“美國控制醫(yī)院感染發(fā)病率的策略之一,就是醫(yī)保支付的調(diào)節(jié)。對于一些明顯、確定的人為操作導(dǎo)致的醫(yī)院感染,如導(dǎo)管感染,醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)都不予以賠付,由此產(chǎn)生的治療費(fèi)用必須由醫(yī)院承擔(dān),因此醫(yī)院有強(qiáng)烈的動力控制院內(nèi)感染。”
實(shí)際上,中國監(jiān)管機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)舉動,也都在增加醫(yī)院對院內(nèi)感控投入的動力。
在廣東順德醫(yī)院感染事件后,國家衛(wèi)健委即出臺新規(guī),強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為開展感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費(fèi)保障。尤其是不能以控制成本和支出為由,擠占、削減費(fèi)用,影響預(yù)防措施的落實(shí)。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作時(shí),需將感染防控工作作為“一票否決”項(xiàng),納入考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
近日,國家醫(yī)保局也將在30個(gè)城市推行DRGs醫(yī)保支付改革試點(diǎn),即按病種付費(fèi)?!斑@會促進(jìn)醫(yī)院控制院內(nèi)感染,因?yàn)橐粋€(gè)病種醫(yī)保只給固定的費(fèi)用,一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā),其他諸多的控制成本措施可能就白做了,超出的費(fèi)用還要由醫(yī)院自己承擔(dān)。”上述業(yè)內(nèi)人士說。
中國自1986年開始建立醫(yī)院感染防控體系,從醫(yī)務(wù)人員不知感控為何物,到每家醫(yī)院必備感控科室且承擔(dān)管理職能,從護(hù)士徒手抹灰檢查衛(wèi)生到嚴(yán)密監(jiān)測精確檢驗(yàn),中國感控發(fā)展30多年來很多重要的變化都是醫(yī)院感染暴發(fā)事件推動的,2002年的非典、2008年的甲流,以及2016年首例因院內(nèi)感染事件導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員被判刑。而隨著人們對健康要求的提高,“超級真菌”等疾病譜變化提出新的挑戰(zhàn),醫(yī)院感染防控管理的提升迫在眉睫。
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