澎湃新聞?dòng)浾?許珈

臺灣知名作家瓊瑤和丈夫平鑫濤的兒女在臉書上論戰(zhàn)，這事最近鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，核心問題就是要不要給平鑫濤插鼻胃管。

瓊瑤  視覺中國 資料

90歲的平鑫濤一年多前患上了失智癥，也就是俗稱的老年癡呆，最近病情惡化。醫(yī)生建議給平鑫濤插鼻胃管，瓊瑤表示丈夫清醒時(shí)曾寫過遺囑，一旦病危不得插管。然而，平鑫濤與前妻的子女不同意。在他們看來，父親只是不認(rèn)識人，并沒有到“病?！钡某潭?，不讓插鼻胃管，就是要餓死他。

猶如八點(diǎn)檔連續(xù)劇般的劇情，引發(fā)了大家的關(guān)注。討論也越過事件本身，提到了另一個(gè)高度：等我們老了、病了，當(dāng)疾病即將走向終點(diǎn)時(shí)，我們能否參與到?jīng)Q定生死的過程中。

“有創(chuàng)搶救”要不要做

“在荷蘭，每個(gè)患者一住院就要簽一個(gè)患者申明?！焙商m鹿特丹醫(yī)學(xué)中心博士研究生吳舟橋在荷蘭工作過四年，對于這份申明，一開始他也是驚訝的。申明中，有一部分內(nèi)容是關(guān)于在危急時(shí)是否接受有創(chuàng)搶救。也就是說，患者剛住到醫(yī)院，就需要預(yù)想好以后自己可能會遇到的最壞情況。

很多人可能并不知道什么叫“有創(chuàng)搶救”，簡單來說，有創(chuàng)搶救就是要進(jìn)行創(chuàng)傷比較大的操作搶救，最常見的包括氣管插管、氣管切開等。

瓊瑤強(qiáng)烈反對的“鼻胃管”，其創(chuàng)傷非常小，就是一根從鼻子進(jìn)入、通過食道到達(dá)胃的管子，主要作用是提供營養(yǎng)。因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小，和氣管插管等沒法比，因此國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院臨床實(shí)踐時(shí)并不會把它歸類到有創(chuàng)搶救之中。

雖然平鑫濤的遺囑中寫著“當(dāng)我病危的時(shí)候，請你們不要把我送進(jìn)加護(hù)病房。我不要任何管子和醫(yī)療器具來維持我的生命，更不要死在冰冷的加護(hù)病房里。所以，無論是氣切、電擊、插管、鼻胃管、導(dǎo)尿管??通通不要，讓我走得清清爽爽”，但臨床上操作卻并不容易，根據(jù)目前的情況，他可能在醫(yī)生看來還達(dá)不到病危，那鼻胃管的插入是否可以進(jìn)行？以及他所寫的“病?！笔欠袷轻t(yī)學(xué)上定義的病危？這些問題不明確，臨床操作就可能很麻煩。

個(gè)人意愿需要尊重，但也要在一定的合理范圍內(nèi)。只要合情合理，比如荷蘭患者住院時(shí)簽署了患者申明，對于醫(yī)生而言，就是要去維護(hù)的。一旦患者簽字確認(rèn)，家屬說什么都沒用。別說干擾醫(yī)生的判斷，由于患者有隱私權(quán)，未經(jīng)患者允許，家屬連患者的病情都無從知曉。

在中國，那真的是天差地別。很多時(shí)候，反倒是患者自己不知道自己得了什么病。是否動(dòng)手術(shù)，最終也要家屬簽字確認(rèn)?；颊咴谌朐簳r(shí)也需要做一個(gè)選擇題，在危急時(shí)刻由誰來代為行使知情同意權(quán)。這個(gè)選擇，要不是醫(yī)生，要不就是委托一個(gè)代理人，大多為家屬。

有關(guān)是否要進(jìn)行有創(chuàng)搶救的協(xié)議在國內(nèi)也有，但大都是在中晚期才給出，通常那個(gè)時(shí)候，患者自己已經(jīng)難以表達(dá)意愿。這便引發(fā)了大家關(guān)心的一個(gè)問題，我們到底能不能在疾病即將走向終點(diǎn)時(shí)，參與到?jīng)Q定自己生死的過程中？

這個(gè)問題，放到幾十年前，應(yīng)該沒什么人會關(guān)心。即便關(guān)心，也難以形成大范圍的討論?？涩F(xiàn)在不同了，網(wǎng)絡(luò)如此發(fā)達(dá)，有關(guān)這個(gè)問題的討論也是一浪高過一浪。

原本，是否放棄有創(chuàng)搶救這個(gè)申明在國內(nèi)知曉度并不高。不少醫(yī)生和記者表示，從醫(yī)數(shù)十年，都沒遇到過一個(gè)主動(dòng)說起此事的患者。一方面是因?yàn)榇蠹也⒉恢肋@事，還有一方面可能是大家都不愿細(xì)想。如今討論熱烈，不得不說是一種進(jìn)步，一種對生命的思考。

吳舟橋說，很多現(xiàn)在在荷蘭看似稀松平常的一些理念，也是在最近幾十年中經(jīng)過全社會熱烈的討論，民眾觀念發(fā)生天翻地覆變化的，“我們目前所經(jīng)歷的這些爭論，和他們那時(shí)候也很類似”。

吳舟橋在博客中提起過一個(gè)例子。他在荷蘭的同事曾接診過一位老奶奶，因?yàn)槎亲犹蹃磲t(yī)院看病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小腸已經(jīng)有好幾米都缺血壞死了。老奶奶本身就很多疾病纏身，身體狀態(tài)非常差，可能根本就無法經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷。因此醫(yī)生跟老奶奶以及她老伴兒一起討論分析說，如果要手術(shù)的話，成功可能性并不大，而且很可能死在手術(shù)臺上。即便手術(shù)完成了也很可能會因?yàn)楦魇礁鳂拥牟l(fā)癥而在ICU里結(jié)束余生，整個(gè)過程中可能老奶奶并不能維持清醒狀態(tài)。如果不手術(shù)的話，可以通過鎮(zhèn)靜維持等方式延長幾天的生命。但可能這樣最后幾天就不會很痛苦，并且至少能夠維持清醒狀態(tài)。

老奶奶決定選擇放棄手術(shù)治療。老伴兒一開始很難接受，但還是選擇尊重老奶奶的選擇。在接下來的幾天里面，那些生命中老奶奶所愛的親戚朋友都和清醒的老奶奶見了最后一面，最后老奶奶安靜地離開了人世，并沒有經(jīng)受太多痛苦。在吳舟橋看來，老奶奶的選擇也是一種熱愛生活的表現(xiàn)。

這事放到國內(nèi)，可能就不是這樣的結(jié)局。

“文化不一樣，很多選擇都會不同，但其實(shí)并沒有對錯(cuò)之分。荷蘭的患者申明有可借鑒的地方，但也并非完全不會遇到問題?！倍鴮τ卺t(yī)學(xué)決策的判斷，即便在荷蘭，患者也絕不是完全的決定者，醫(yī)生基于專業(yè)知識的醫(yī)療決策有著至關(guān)重要的作用。

吳舟橋在荷蘭時(shí)聽同事提起過一個(gè)年輕患者的確在清醒時(shí)確認(rèn)不做有創(chuàng)搶救的申明，但當(dāng)突然病情變化時(shí)醫(yī)生判斷有創(chuàng)搶救后他有很大的可能性康復(fù)。如果當(dāng)時(shí)不救，他就只有死路一條。

這時(shí)候該怎么辦？“醫(yī)生最終違背了患者的意愿，進(jìn)行了搶救，最后患者生存了下來。”吳舟橋說，患者申明并不是非黑即白?；颊咚J(rèn)為的不搶救，更準(zhǔn)確的理解應(yīng)該是，不做不必要的搶救。然而，必要和不必要是很難界定的。這是一個(gè)相當(dāng)專業(yè)的判斷，患者本身并不能完成。即便有患者申明為證，也不能完全照本宣科。對于年輕人或者疾病早期的患者，醫(yī)生的考慮會更多。

何為“無意義的搶救”

“如果國內(nèi)要和患者去解釋是否需要進(jìn)行有創(chuàng)搶救，那得提前分析病情，分析各種情況?！毙氯A醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師王旭輝認(rèn)為，知情同意書上，不能是籠統(tǒng)地寫上危急時(shí)刻不做不必要的有創(chuàng)搶救，而是需要寫清楚，在哪些情況下，不做哪些搶救才行。否則，不符合實(shí)際，難以實(shí)行。同時(shí)，這個(gè)解釋的過程也是漫長的，患者未必能理解和接受。

當(dāng)然，在他看來，患者如果能有一個(gè)提前做決定的機(jī)會，的確是一件好事。危急時(shí)刻，如果有患者清醒時(shí)簽字的文件，也能解決一些家屬的困惑和無奈。

王旭輝告訴記者，在醫(yī)院神經(jīng)外科ICU病房里，有不少插著管子、沒有任何反應(yīng)的患者，他們可能一輩子也無法醒來，并最終在ICU的病床上結(jié)束自己的一生。

這些患者，也曾有過清醒的時(shí)候。如果在那個(gè)時(shí)候，他們能清楚認(rèn)識到手術(shù)有很大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中也可能需要搶救，而這種搶救可能是徒勞的，即便搶救成功也可能成為植物人。他們是否還會堅(jiān)持搶救呢？

然而，現(xiàn)實(shí)是，他們并沒有意識到這樣的情況，也沒有做過這樣的判斷。真到了危急時(shí)刻，子女即便清楚，也可能迫于壓力，不得不救。很多時(shí)候，一句“不救”就意味著“不孝”。

王旭輝曾遇到過一位老年男性患者，送院時(shí)基本就已經(jīng)沒什么可能，即便救活了也很可能是植物人，但家屬堅(jiān)持要救，不論如何都要救。當(dāng)時(shí)患者的情況雖然有手術(shù)指征，放手一搏希望也不大。由于手術(shù)困難，術(shù)中同時(shí)有好幾個(gè)麻醉師穩(wěn)定患者的體征，最后的確救了過來，可患者成了植物人。

之后的兩年多時(shí)間里，患者輾轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院，最終在無意識中與世長辭。兩年里，家屬頭發(fā)白了一大半，也曾后悔當(dāng)初那個(gè)決定。這種無意義的搶救，有時(shí)候甚至能拖垮一個(gè)家庭。

當(dāng)然，事情都不是絕對的，有些搶救即便“無意義”，醫(yī)生可能也會努力去救?！搬t(yī)生，我兒子還年輕，我希望他能再多長一歲?！边@是十多年前，王旭輝剛踏上工作崗位時(shí)，一位腦死亡患者家屬對他說的話。

那天，正值除夕大年夜，王旭輝在醫(yī)院值班，晚上五六點(diǎn)，突然有個(gè)患者沒了心跳，是一個(gè)三十來歲的男性?！爱?dāng)時(shí)接到電話趕緊沖過去，強(qiáng)心針、胸外按壓，一身汗，總算是救了過來。”王旭輝說，患者救過來之后，他也很高興，但他也清楚意識到，患者的狀況并不好，之后很可能再次出現(xiàn)心臟驟停的情況，且會越來越兇險(xiǎn)。

當(dāng)時(shí)，患者已經(jīng)腦死亡，其實(shí)救不救也都一樣，可患者家屬的一句“希望他能再多長一歲”觸動(dòng)了他。對于患者而言，之后的搶救的確都是無意義的，也是沒有必要的，但人都是有感情的，患者家屬最后的這點(diǎn)要求，他希望自己能夠滿足。

果然，患者之后出現(xiàn)了第二次心臟驟停、第三次心臟驟停，直到第四次，王旭輝正準(zhǔn)備搶救的時(shí)候，家屬拉住了他：“醫(yī)生，謝謝你。夠了，零點(diǎn)已經(jīng)過了?！?/p>

不管病患是老年還是青年，到了病情危重時(shí)刻，家屬可能出于各種原因選擇了不顧一切的救治。這時(shí)候醫(yī)生出于專業(yè)角度的告知和引導(dǎo)也非常關(guān)鍵。任何時(shí)候，把握手術(shù)指征永遠(yuǎn)是一名外科醫(yī)生的底線，王旭輝這樣說。

雖然天天從事的是治病救人的工作，但是醫(yī)生有時(shí)只能是治病但不能救命。然而，當(dāng)家屬的意見和醫(yī)生的治療方案相左時(shí)該如何做呢？比如家屬選擇放棄，但醫(yī)生強(qiáng)烈建議救治，因?yàn)榛颊呓?jīng)過救治后，康復(fù)的機(jī)會很大。

就在一年前，王旭輝遇到了一位80多歲的男性，不慎跌倒導(dǎo)致顱內(nèi)出血被送到醫(yī)院。經(jīng)過急診手術(shù)之后，老人意識完全清醒而且手腳能夠自主活動(dòng)，但因?yàn)樾g(shù)后虛弱無法把喉嚨里的痰咳出來，一直氣管插管也不是辦法，需要切開氣管，把痰吸出來。

家屬認(rèn)為老人年事已高，沒必要再開一刀，無論如何也不簽字。王旭輝再三解釋，幾個(gè)家屬意見依舊完全一致：堅(jiān)決不切！但在他看來，氣管切開的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不切，不切結(jié)果就只能是等死。他勸過，訓(xùn)過，一再告訴家屬，患者有救，不要放棄，最后總算是說動(dòng)了家屬簽字。現(xiàn)在，患者已經(jīng)出院，恢復(fù)得也很不錯(cuò)。家屬每年春節(jié)前還給他發(fā)消息，感謝當(dāng)時(shí)的再三相勸，救了自己父親。

“醫(yī)學(xué)上的事情，沒有絕對。具體問題要具體分析，不能一概而論?！蓖跣褫x坦言，放棄搶救是一個(gè)很新的理念，這個(gè)決定并不容易做。瓊瑤的這次事件雖說是家事，但也讓人開始關(guān)注這個(gè)有關(guān)“生命意義”的話題。至于這個(gè)話題能讓老百姓獲得哪些啟示，能對治療帶來哪些益處，這需要時(shí)間來見證。